角膜移植術(shù)后不規(guī)則散光的處理

2018-03-20 來源：梅醫(yī)生的視光工作室標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：角膜移植后角膜內(nèi)皮細(xì)胞會減少，做接觸鏡驗(yàn)配，尤其是piggy-back驗(yàn)配時(shí)，一定要密切復(fù)查角膜內(nèi)皮的情況。

臨床案例

女，21歲，1年前因診斷“右眼圓錐角膜”行右眼穿透性角膜移植。角膜移植后又發(fā)生虹膜睫狀體炎、并發(fā)性白內(nèi)障，控制病情后，又行了白內(nèi)障摘除+人工晶體植入術(shù)。半年前拆除角膜縫線。視力矯正差，而自述有較高的用眼需求，今到天明視光眼科診所就診。

主要檢查結(jié)果如下：

Vod 0.06 Vos 0.1

右眼角膜植片邊緣輕度混濁，植片中央尚透明。瞳孔基本圓，瞳孔緣可見虹膜萎縮灶。光反射不明顯。人工晶體正位（圖1）。眼底檢查無特殊。眼壓15mmhg。

余檢查無特殊。

在外院做的雙眼角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)如圖2

圖2 雙眼角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)

分析和處理

右眼角膜移植、白內(nèi)障摘除+人工晶體植入術(shù)后已經(jīng)一年，角膜縫線也拆除超過半年，現(xiàn)角膜情況穩(wěn)定。角膜地形圖表現(xiàn)右眼為一高度不規(guī)則角膜散光?？蚣苎坨R驗(yàn)光雖能提高矯正視力，但效果不好，不能滿足患者的用眼需求，而且鏡片散光量太大，試戴時(shí)視物變形嚴(yán)重而難以接受。——如不做處理，右眼等于未使用，長時(shí)間甚至可能形成知覺性外斜視。

患者右眼角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)非常少，可以考慮做RGP驗(yàn)配以提高矯正視力，但一定要密切復(fù)查角膜情況和內(nèi)皮細(xì)胞變化情況。

左眼也是高度近視，且地形圖對稱性不佳，也給做RGP驗(yàn)配。左眼RGP驗(yàn)配順利，不再討論。

經(jīng)過試戴和評估調(diào)整，右眼難以找到合適的配適。由于角膜嚴(yán)重不規(guī)則，不論采用什么樣的RGP設(shè)計(jì)，下方鏡片翹起仍然非常多，而且鏡片配適非常不穩(wěn)定，瞬目后鏡片很容易掉出。（圖4）

討論

患者年輕，而且有較多用眼需求，我們應(yīng)該盡量幫助她。雖然右眼角膜內(nèi)皮細(xì)胞少，但RGP的透氧性高，幾乎無影響，如果采用高透氧的硅水凝膠軟性接觸鏡做piggy-back驗(yàn)配應(yīng)該能獲得更好的結(jié)果。但透氧性是一個(gè)嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，需要使用超高透氣的硅水凝膠軟鏡，并高度、密切復(fù)查，定期做內(nèi)皮細(xì)胞檢查，是可以做piggy-back驗(yàn)配的。先嘗試驗(yàn)配一下看看試戴效果。

右眼角膜嚴(yán)重不規(guī)則，導(dǎo)致地形圖采集數(shù)據(jù)不全，按前面文章所提的方法（遇到地形圖也測不出的圓錐角膜怎么辦？），先戴上軟性接觸鏡后，讓角膜表面“平滑化”后，再做地形圖數(shù)據(jù)采集，如圖5，采集到的圖像范圍更大些，以方便后期復(fù)查和驗(yàn)配。

經(jīng)與患者溝通后，在軟鏡上驗(yàn)配RGP（piggy-back驗(yàn)配）后評估并定制ACT（下方曲率變陡的不對稱設(shè)計(jì)）試戴鏡，鏡片下方翹起明顯減少（但仍有少部分翹起），配適可（圖6）?；颊叽麋R主觀舒適，鏡片不會掉出，視力矯正1.0，視覺質(zhì)量好，滿足了患者的用眼需求。

圖6 piggy-back效果（上圖：熒光評估圖；下圖 piggyback戴鏡前節(jié)照片）

最后，我們和患者充分解釋風(fēng)險(xiǎn)后，患者表示要再做考慮，暫時(shí)不做驗(yàn)配。

案例小結(jié)

本案患者很年輕，用眼需求大。如依從性好，密切觀察的情況下可以做piggyback驗(yàn)配，但需要高度密切復(fù)查角膜內(nèi)皮的變化情況。RGP與軟性接觸鏡都使用高透氧的材料（DK>100）時(shí)，EOP（等效氧性能）是比較高的，如配適佳，則理論上不會對內(nèi)皮產(chǎn)生影響。但若患者依從性差，或者接受接觸鏡驗(yàn)配的主觀意愿不強(qiáng)烈的話，得非常謹(jǐn)慎，寧愿放棄。

角膜移植后，可能會出現(xiàn)不規(guī)則角膜散光的情況，嚴(yán)重時(shí)框架眼鏡矯正效果很差，RGP是處理這一類患者的最佳方法。

角膜移植后角膜內(nèi)皮細(xì)胞會減少，做接觸鏡驗(yàn)配，尤其是piggy-back驗(yàn)配時(shí)，一定要密切復(fù)查角膜內(nèi)皮的情況。