眼科教科書上規(guī)則性散光的定義是：由于角膜或晶體的兩個主子午線的彎曲度(即屈光力)不同所造成。這兩個主子午線互相垂直，其中一個彎曲度最大，屈光力最強；另一個彎曲度最小、屈光力最弱，其他子午線的屈光力則自最大屈光力經(jīng)線向最小屈光力子午線順序遞減。因此，平行光線通過規(guī)則散光的屈光系統(tǒng)屈折后，不能形成焦點而是在兩個互相垂直的經(jīng)線上形成前后兩條焦線。進一步解釋就是：光線從不同的方向通過眼球的屈光系統(tǒng)不能在落在同一個焦點上。這是由于眼球不同方向的屈光力不同形成兩條焦線造成的。多數(shù)散光眼水平方向的眼球屈光力小而垂直方向的眼球屈光力大（圖1）。

 

如果在同一條子午線上，或在同一條子午線的不同部位，屈光力量表現(xiàn)不同者，稱為不規(guī)則散光，規(guī)則散光常常是由病理性的原因造成的。

 

 

很多家長都詢問，孩子為什么會有散光？其實散光主要是由基因決定的，就像顏值的高低，身材高矮都是由基因決定的一樣。當然還有一些屬于繼發(fā)性的散光，由于眼球的炎癥、腫瘤、外傷或角膜疾?。ㄈ鐖A錐角膜）等引起角膜形狀變化的因素也會形成散光。諸如角膜疤痕、角膜手術(shù)、翼狀胬肉、晶狀體脫位等等因為角膜或晶狀體等“屈光元件”發(fā)生了病理性改變造成的散光是繼發(fā)性散光。

 

臨床上通過柱鏡（框架眼鏡）矯正規(guī)則散光，但散光過大，或者不規(guī)則散光時，框架鏡無法獲得好的矯正效果，甚至無法矯正，此時接觸鏡，尤其是特殊設(shè)計的接觸鏡(可參考前面的連載：特殊角膜接觸鏡的臨床應(yīng)用與驗配)才能矯正這些異常的散光。大的角膜散光也需要硬性高透氣角膜接觸鏡（RGP）矯正，。

 

 

處理散光前，我們需要分清楚幾個散光的概念和關(guān)系：總散光、角膜散光、內(nèi)在散光

 

我們臨床驗配眼鏡需要處理的主要是規(guī)則散光，規(guī)則散光主要是由角膜因素和角膜以外的眼球內(nèi)因素形成的。由角膜因素形成的稱為角膜散光，由角膜角膜以外的眼球內(nèi)因素形成的稱為眼內(nèi)散光。（不規(guī)則散光多由于病理性因素造成，不在此處討論。）

 

總散光：驗光結(jié)果反映的散光量

 

角膜散光：角膜曲率檢查計算出的散光量，反映角膜“不圓”的程度

 

內(nèi)在散光：角膜以外的眼球內(nèi)因素（如晶狀體因素）造成的散光。

 

所以，總散光=角膜散光+內(nèi)在散光

 

如果角膜表面不是如同乒乓球一樣的圓球形，而表現(xiàn)為像橄欖球一樣（橢圓球形），就會造成在不同的方向屈光力不同而形成角膜散光。多數(shù)散光眼的角膜表面都不是圓球形，所以角膜因素造成的散光是最多的。

 

 

怎么知道角膜表面的形狀是乒乓球還是橄欖球呢？我們可以通過角膜曲率的檢查發(fā)現(xiàn)。

 

角膜曲率：反映角膜的彎曲度。我們一般用其角膜屈光力和其所在的主子午線方向來表示：如44D@180是指角膜在180度水平方向上的屈光力是44D；如45D@90是指角膜在90度垂直方向上的屈光力是45D。

 

如果在兩條主子午線上的屈光力數(shù)值相同則說明角膜表面的形狀是圓球形；如不同則說明角膜表面的形狀是橄欖球，存在角膜散光。

 

 

怎樣分析分析角膜曲率測量的散光量和軸向是否和驗光結(jié)果一致？散光是內(nèi)在散光還是角膜散光引起的？下面舉例說明一下：

 

 

一右眼的驗光結(jié)果是：

 

OD：-2.00DS/-1.00DC*180——1.0（即200度近視、100度近視散光眼矯正到1.0，散光軸向在180度水平方向）

 

角膜曲率是：43.5D@18044.5D@90（即43.5D@180是指角膜在180度水平方向上的屈光度是43.5D；44.5D@90是指角膜在90度垂直方向上的屈光度是44.5D）。

 

由于水平方向和垂直方向的角膜屈光度不同，垂直和水平這兩條主子午線的屈光度的差值就是角膜散光，在這個例子中是44.5-43.5=1.0D。垂直方向的角膜屈光力大于水平方向的角膜屈光力，我們稱為順規(guī)散光，也就是指近視散光在水平方向；如果倒過來，水平方向的角膜屈光力大于垂直方向的角膜屈光力，我們稱為逆規(guī)散光，也就是指近視散光在垂直方向。（圖2）

 

在這個例子中，垂直方向的角膜屈光度大于水平方向的角膜屈光度是順規(guī)散光，即近視散光在水平方向，用數(shù)字表達就是：-1.00DC@180。

 

我們可以看到角膜散光與驗光結(jié)果OD：-2.00DS/-1.00DC*180——1.0的散光量和方向一致，即：總散光是-1.00D*180；角膜散光是-1.00DC@180；所以：內(nèi)在散光=總散光（-1.00D*180）-角膜散光（-1.00DC@180）=0

 

此時就可以確定總散光是由角膜散光構(gòu)成的，內(nèi)在散光為0。

 

 

還是這只右眼，驗光結(jié)果是：

 

OD：-2.00DS/-1.00DC*180——1.0（即200度近視、100度近視散光矯正到1.0，散光在180度水平方向）

 

角膜曲率是：43.5D@18043.5D@90（即43.5D@180是指角膜在180度水平方向上的屈光度是43.5D；43.5D@90是指角膜在90度垂直方向上的屈光度也是43.5D）。

 

由于水平方向和垂直方向的角膜屈光度相同，表示角膜散光為0。

 

我們可以看到總散光是-1.00D*180；角膜散光是0；所以：內(nèi)在散光=總散光（-1.00D*180）-角膜散光（0）=-1.00DC@180

 

此時就可以確定總散光是由內(nèi)在散光構(gòu)成的，內(nèi)在散光為-1.00DC@180。

 

 

還是這只右眼，驗光結(jié)果是：

 

OD：-2.00DS/-1.00DC*180——1.0（即200度近視、100度近視散光矯正到1.0，散光在180度水平方向）

 

角膜曲率是：43.5D@18044D@90（即43.5D@180是指角膜在180度水平方向上的屈光度是43.5D；44D@90是指角膜在90度垂直方向上的屈光度是44D）。

 

水平方向和垂直方向的角膜屈光度不同，垂直方向屈光度大于水平方向的屈光度，是在水平方向的近視順規(guī)散光：44-43.5=-0.5D@180。

 

我們可以看到總散光是-1.00D*180；角膜散光是-0.5D@180；所以：內(nèi)在散光=總散光（-1.00D*180）-角膜散光（-0.5D@180）=-0.5D@180

 

此時就可以確定總散光是由內(nèi)在散光-0.5D@180和角膜散光-0.5D@180共同構(gòu)成的。

 

 

某右眼，驗光結(jié)果是：

 

OD：-2.00DS——1.0（即200度近視矯正到1.0，沒有散光）

 

角膜曲率是：43.5D@18044.5D@90（即43.5D@180是指角膜在180度水平方向上的屈光度是43.5D；44.5D@90是指角膜在90度垂直方向上的屈光度是44.5D）。

 

水平方向和垂直方向的角膜屈光度不同，垂直方向屈光度大于水平方向的屈光度，是水平方向的近視順規(guī)散光：44.5-43.5=-1D@180。

 

我們可以看到總散光是0；角膜散光是-1D@180；所以：內(nèi)在散光=總散光（0）-角膜散光（-1D@180）=+1D@180

 

此時就可以確定總散光是由內(nèi)在散光+1D@180和角膜散光-1D@180共同構(gòu)成的，而且角膜散光和內(nèi)在散光正好抵消，而沒有表現(xiàn)總散光。

 

注意，上述的案例中，角膜散光和內(nèi)在散光的軸向是一致的，是比較理想的狀態(tài)。但實際工作中還會有角膜散光和內(nèi)在散光的軸向不一致的情況。此時如要具體計算的話，就需要把這些散光按矢量分解的方法分別分解到水平和垂直方向（或者均統(tǒng)一到某軸向上）再做計算了。由于篇幅有限，而且方法比較復(fù)雜，具體就不展開了。

 

 

為什么搞這么復(fù)雜？散光就散光了，還分角膜散光和內(nèi)在散光，搞清楚又有什么用呢？

 

如果只是驗配框架眼鏡，那么我們只要測量總散光就好，配鏡按散光的配鏡處方原則處理就行。

 

但如果要驗配接觸鏡呢？這時搞清楚角膜散光和內(nèi)在散光就很有必要了：

 

1、驗配toric軟鏡（散光軟性隱形眼鏡）

 

Toric軟鏡都有著穩(wěn)定系統(tǒng)設(shè)計，使得鏡片能在角膜上穩(wěn)定在一個軸位方向，以避免鏡片散光的軸位變化。這個穩(wěn)定系統(tǒng)可以通過棱鏡垂重（棱鏡垂重的原理就是讓鏡片做得像一個不倒翁）或截邊等方法以保持鏡片的散光軸向。如果沒有角膜散光，或角膜散光不大時，這些穩(wěn)定系統(tǒng)的設(shè)計還是可以在一個相對球形的角膜上獲得穩(wěn)定的軸向位置的。但是，如果角膜散光很大時，軟鏡會貼附在一個橢圓球形（環(huán)曲面）的角膜表面。此時一個不對稱的軟鏡穩(wěn)定系統(tǒng)（不論是“不倒翁”的棱鏡垂重方法還是截邊法，都是讓軟鏡變?yōu)椴粚ΨQ的設(shè)計）在一個大橢圓球形（環(huán)曲面）的角膜表面上是很難發(fā)揮作用的。大橢圓球形（環(huán)曲面）的角膜會產(chǎn)生比球面更大的對軟鏡的“摩擦力”。軟鏡在橢圓面上比在球面上更不容易自由旋轉(zhuǎn)活動，所以這會影響軟鏡的穩(wěn)定系統(tǒng)作用發(fā)揮。比如：當角膜散光是斜軸的，這時角膜是一個斜放著的橢球面。而需要的toric軟鏡的定位系統(tǒng)設(shè)計卻是讓鏡片盡量保持水平，這時，瞬目時對斜軸橢球面產(chǎn)生的剪切力與鏡片穩(wěn)定系統(tǒng)的力量方向不一致，則導(dǎo)致鏡片旋轉(zhuǎn)，定位不良，嚴重影響視覺質(zhì)量。即使角膜橢球面與鏡片穩(wěn)定系統(tǒng)一致，也會因為軟鏡貼附于橢球面，“摩擦力”大不容易旋轉(zhuǎn)而破壞穩(wěn)定系統(tǒng)發(fā)揮作用。

 

所以，散光分析，如散光的構(gòu)成、大小，決定了是否可以使用軟鏡，使用什么軟鏡。

 

2、驗配RGP

 

球面RGP可以矯正角膜散光而無法矯正內(nèi)散光；復(fù)曲面RGP可以同時矯正內(nèi)散光和角膜散光。驗配前先對患者的散光構(gòu)成做一個分析，就可以參考選擇什么樣的RGP做矯正。

 

小結(jié)  散光分為總散光、角膜散光、內(nèi)在散光，三者的關(guān)系是：總散光=角膜散光+內(nèi)在散光；做好散光分析對于矯正方式的選擇非常重要！為方便大家理解，我做了下表供參考。（表1）