葡萄膜炎合并白內(nèi)障的臨床治療和圍術(shù)期管理

2018-04-12 來(lái)源：眼科學(xué)大查房標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：對(duì)于葡萄膜炎患者，白內(nèi)障的發(fā)生和進(jìn)展一般與慢性炎癥和長(zhǎng)期使用類(lèi)固醇藥物相關(guān)。

美國(guó)羅格斯大學(xué)新澤西州醫(yī)學(xué)院的眼科學(xué)教授DavidSChu，介紹了臨床眼科常見(jiàn)、重要但臨床管理比較復(fù)雜的疾病--葡萄膜炎合并白內(nèi)障，主要內(nèi)容包括流行病學(xué)、臨床特征、治療選擇的利弊和手術(shù)治療，重點(diǎn)介紹了整個(gè)圍術(shù)期管理方案和注意事項(xiàng)，值得廣大眼科醫(yī)師學(xué)習(xí)和借鑒。

流行病學(xué)特征

臨床實(shí)踐中，葡萄膜炎和類(lèi)固醇誘導(dǎo)的白內(nèi)障是眼科醫(yī)師經(jīng)常遇到的問(wèn)題。但是，其實(shí)際發(fā)病率難以估計(jì)，因?yàn)槠咸涯ぱ自诓∫驅(qū)W上存在異質(zhì)性，且病程變化較大，既往文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)也差別較大。在臨床上，白內(nèi)障和葡萄膜炎常為共存疾病。葡萄膜炎患者由于眼部炎癥和接受皮質(zhì)類(lèi)固醇藥物治療，可能會(huì)發(fā)展為白內(nèi)障。此外，許多葡萄膜炎合并白內(nèi)障的患者患有全身性疾病，需要全身或眼部類(lèi)固醇藥物進(jìn)行長(zhǎng)期治療。

臨床表現(xiàn)

治療選擇

·對(duì)于葡萄膜炎患者，使用類(lèi)固醇藥物時(shí)應(yīng)注意最小劑量，避免進(jìn)展為白內(nèi)障。

·對(duì)于慢性葡萄膜炎患者，可考慮實(shí)施節(jié)制激素（steroidsparing）免疫調(diào)節(jié)治療（immunomodulatorytherapy，IMT）。

·當(dāng)患者日常生活活動(dòng)受到影響，或者眼科醫(yī)師觀察眼后段時(shí)發(fā)現(xiàn)視野明顯縮小，應(yīng)考慮實(shí)施手術(shù)干預(yù)。

白內(nèi)障手術(shù)的歷史

歷史上關(guān)于白內(nèi)障手術(shù)的記載很多，早在公元前800年印度文獻(xiàn)中就提到了白內(nèi)障摘除術(shù)，在公元200年中國(guó)文獻(xiàn)中就已經(jīng)提到了使用金屬手術(shù)機(jī)械進(jìn)行白內(nèi)障摘除術(shù)。關(guān)于葡萄膜炎，古埃及的文獻(xiàn)中也對(duì)該病有所提及。但是，在1950年之前，幾乎很少有文獻(xiàn)提到葡萄膜炎并發(fā)白內(nèi)障的手術(shù)治療。

在20世紀(jì)50年代末至60年代，隨著葡萄膜炎患者使用局部或全身用類(lèi)固醇藥物的增多，越來(lái)越多的研究報(bào)告了葡萄膜炎合并白內(nèi)障的管理方案。但是，當(dāng)時(shí)患者預(yù)后比現(xiàn)在研究報(bào)告中的轉(zhuǎn)歸差很多。從20世紀(jì)90年代開(kāi)始，隨著小切口白內(nèi)障手術(shù)和折疊式人工晶狀體（foldableIOL）應(yīng)用于臨床，以及眼科醫(yī)師對(duì)IMT療法的了解逐漸加深，手術(shù)轉(zhuǎn)歸也越來(lái)越好。

術(shù)前管理

多數(shù)研究表明，若患者炎癥緩解或眼內(nèi)炎癥消失，手術(shù)轉(zhuǎn)歸會(huì)更好且具有更強(qiáng)的可預(yù)測(cè)性，至少在短期來(lái)看是這樣的。大多數(shù)葡萄膜炎方面的眼科專(zhuān)家認(rèn)為，術(shù)前疾病處于靜止期的時(shí)間越長(zhǎng)，手術(shù)轉(zhuǎn)歸越好，一般優(yōu)先選擇的靜止期時(shí)間為3個(gè)月。此外，在臨床上，激素節(jié)制IMT療法也成為葡萄膜炎合并白內(nèi)障患者的重要管理方案之一。

目前，對(duì)于大多數(shù)白內(nèi)障患者來(lái)說(shuō)，白內(nèi)障手術(shù)聯(lián)合IOL植入已成為標(biāo)準(zhǔn)治療方案。但是，在某些情況下，進(jìn)行IOL植入需考慮患者葡萄膜炎的情況。

·對(duì)于慢性葡萄膜炎患者，特別是處于疾病活動(dòng)期且對(duì)抗炎治療耐藥的患者，在實(shí)施白內(nèi)障手術(shù)過(guò)程中，不同時(shí)進(jìn)行IOL植入可使患者獲得更好的預(yù)后。

·如果眼內(nèi)炎癥已經(jīng)得到了很好的控制，在實(shí)施白內(nèi)障手術(shù)的同時(shí)，進(jìn)行IOL植入也是安全的。

在過(guò)去10年里，IOL植入術(shù)的手術(shù)轉(zhuǎn)歸得到明顯改善，這可能與以下幾個(gè)方面有關(guān)，包括手術(shù)技術(shù)的提高、微創(chuàng)手術(shù)的應(yīng)用、手術(shù)設(shè)備的精煉以及折疊式IOL的使用等。若干研究顯示，相比于使用硅膠透鏡，慢性葡萄膜炎患者對(duì)丙烯酸樹(shù)脂透鏡和聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）透鏡的耐受性更好。但是，也有少數(shù)研究證實(shí)它們之間并無(wú)差別。

環(huán)面、多焦點(diǎn)、可調(diào)節(jié)的PremiumIOL已經(jīng)迅速且常規(guī)的應(yīng)用于白內(nèi)障手術(shù)。但是，對(duì)于合并葡萄膜炎的患者，仍需要給予特殊考慮。PremiumIOL置換術(shù)是否成功，取決于患者視力的長(zhǎng)期穩(wěn)定和IOL良好的固定性。對(duì)于葡萄膜炎患者，由于存在多種可變因素，PremiumIOL可能僅適用于小部分選擇性病例。

圍術(shù)期管理

為了更好的控制術(shù)后炎癥和預(yù)防復(fù)發(fā)，圍術(shù)期合理使用類(lèi)固醇藥物很重要，可通過(guò)局部、口服、靜脈注射、眼周和眼內(nèi)等途徑給予。哪種方法最佳尚未達(dá)成共識(shí)，因?yàn)轭A(yù)后與多個(gè)因素相關(guān)，包括術(shù)前疾病的控制程度、術(shù)中切除的組織量等。每種給藥方式均有其利弊，聯(lián)合使用是常用的方法。

白內(nèi)障手術(shù)本身常伴隨以下并發(fā)癥，包括虹膜后粘連、晶狀體囊纖維化或異常、睫狀小帶損耗等，特別是在眼內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)異常的葡萄膜炎患者中更常見(jiàn)。對(duì)葡萄膜炎合并白內(nèi)障患者實(shí)施手術(shù)治療時(shí)，眼科醫(yī)師應(yīng)熟練使用虹膜拉鉤、晶狀體囊顯影的染色劑和穩(wěn)定設(shè)備等。

最近幾年，飛秒激光輔助下白內(nèi)障手術(shù)發(fā)展十分迅速。但是，目前其用于葡萄膜炎合并白內(nèi)障患者仍有很大限制。一般來(lái)講，后部粘連時(shí)，實(shí)施上述手術(shù)對(duì)患者受益不大。但是，若患者睫狀小帶出現(xiàn)損耗時(shí)，通過(guò)晶體囊撕裂術(shù)可使患者受益。然而，對(duì)于葡萄膜炎合并白內(nèi)障的患者，飛秒激光輔助下白內(nèi)障手術(shù)需要進(jìn)一步的精煉和改善，對(duì)改善患者預(yù)后十分必要。

術(shù)后管理

葡萄膜炎復(fù)發(fā)、高眼壓、張力減退、黃斑囊樣水腫、囊膜渾濁以及IOL脫位等都是術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥。對(duì)于發(fā)生上述并發(fā)癥的患者，眼科醫(yī)師應(yīng)盡快進(jìn)行干預(yù)，果斷進(jìn)行抗炎治療，必要時(shí)再次實(shí)施手術(shù)。

小結(jié)

對(duì)于葡萄膜炎患者，白內(nèi)障的發(fā)生和進(jìn)展一般與慢性炎癥和長(zhǎng)期使用類(lèi)固醇藥物相關(guān)。目前，白內(nèi)障手術(shù)已經(jīng)十分安全且被廣泛的實(shí)施，但是葡萄膜炎合并白內(nèi)障患者的臨床管理仍然比較復(fù)雜，也存在很多不清楚的地方和誤區(qū)?？傊?，最值得一提的是，進(jìn)行手術(shù)干預(yù)時(shí)，控制炎癥是臨床管理最重要的部分，良好的炎癥控制對(duì)改善術(shù)后轉(zhuǎn)歸大有裨益。

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