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葡萄膜炎診斷思路及診療常見錯誤

2018-04-17 來源:眼科學(xué)大查房  標簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:對于葡萄膜炎的診斷而言,詳細采集病史尤為重要,主要包括起病史、既往眼病史、現(xiàn)病史、生活史、個人資料、居住情況、家族史和全身疾病等多個方面。

 在“眼免疫學(xué)葡萄膜病繼續(xù)教育”專場,北京大學(xué)第一醫(yī)院楊柳教授結(jié)合臨床病例,形象地介紹了葡萄膜炎診斷思路及診療常見錯誤。


葡萄膜炎診斷思路

詳細的病史采集
 
對于葡萄膜炎的診斷而言,詳細采集病史尤為重要,主要包括起病史、既往眼病史、現(xiàn)病史、生活史、個人資料、居住情況、家族史和全身疾病等多個方面。

葡萄膜炎的分類
 
按照解剖部位,葡萄膜炎主要包括以下幾種類型:①前葡萄膜炎,主要累及前房,包括虹膜炎、虹膜睫狀體炎、前睫狀體炎等;②中間葡萄膜炎,主要累及玻璃體,包括前睫狀體炎、平坦部炎、后睫狀體炎、玻璃體炎;③后葡萄膜炎,主要累及視網(wǎng)膜或脈絡(luò)膜,包括脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎、視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎、視網(wǎng)膜炎及神經(jīng)視網(wǎng)膜炎;④全葡萄膜炎,可累及前房、玻璃體、視網(wǎng)膜或脈絡(luò)膜。按照其他分類方法,還可將葡萄膜炎分為感染性、非感染性葡萄膜炎,急性、復(fù)發(fā)性、慢性葡萄膜炎,肉芽腫性、非肉芽腫性葡萄膜炎等。非肉芽腫性前葡萄膜炎相關(guān)因素包括:特發(fā)性前葡萄膜炎、人類白細胞抗原B27(HLA-B27)相關(guān)性前葡萄膜炎、強直性脊柱炎、萊特爾綜合征、牛皮癬、炎性腸病、腎炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、單皰病毒、萊姆病、白血病及藥物性前葡萄膜炎。肉芽腫性前葡萄膜炎相關(guān)因素包括:結(jié)節(jié)病、炎性腸病、梅毒、單皰病毒、結(jié)核、萊特爾綜合征、多發(fā)性硬化、真菌病、惠普爾病及麻風(fēng)病。

實驗室檢查
 
對于非肉芽腫性前葡萄膜炎患者,應(yīng)進行血尿常規(guī)檢查、抗核抗體(ANA)及HLA-B27檢測。對于肉芽腫性葡萄膜炎患者,應(yīng)進行尿液檢查、熒光螺旋體抗體吸收試驗(FTA-ABS)、血清抗伯氏蔬螺旋體抗體(BB抗體)檢測、結(jié)核菌素試驗、胸部X線攝影檢查、胸部計算機體層攝影(CT)檢查、鎵掃描及ANA檢測等。
 
中間葡萄膜炎多見于青少年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎、平坦部睫狀體炎、多發(fā)性硬化、萊姆病及結(jié)節(jié)病患者,相關(guān)檢查與上述檢查類似。后葡萄膜炎可分為不伴有血管炎和伴有血管炎兩種,其中不伴有血管炎的后葡萄膜炎常見于弓蛔蟲病、弓形體病、白血病、結(jié)核、眼內(nèi)異物、小柳原田病患者;伴有血管炎的后葡萄膜炎常見于巨細胞病毒、單皰或帶狀皰疹病毒感染患者以及梅毒、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、川崎病、結(jié)節(jié)病、白塞綜合征、多動脈炎結(jié)節(jié)、韋氏肉芽腫病等患者。

多模式影像學(xué)檢查
 
眼部常用的影像學(xué)檢查包括:裂隙燈照相、角膜內(nèi)皮檢查、激光房水閃光細胞檢測儀、前節(jié)光學(xué)相干斷層掃描(OCT)、超聲生物顯微鏡(UBM)、B超、近紅外(NIR)眼底照相、眼底自發(fā)熒光(FAF)、熒光素眼底血管造影(FFA)、吲哚菁綠眼底血管造影(ICG)及OCT等。對于前節(jié),常采用裂隙燈前節(jié)照相、角膜內(nèi)皮鏡、激光房水閃光細胞檢測儀及前節(jié)OCT進行檢查。常采用B超和UBM對睫狀體和玻璃體炎癥進行檢查。50%葡萄膜炎起始于或累及脈絡(luò)膜,對于視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎,常用的影像學(xué)檢查包括:①眼底照相,例如NIR照相、FAF、FFA及ICG;②眼底形態(tài)檢查,常應(yīng)用OCT。此外,眼底超廣角造影系統(tǒng)的應(yīng)用,在葡萄膜炎的檢查和隨訪中具有重要價值。

葡萄膜炎診療中常見錯誤
 
基于美國眼科學(xué)會(AAO)的建議,楊柳教授結(jié)合臨床病例,對診療過程中的常見錯誤進行了如下總結(jié)。

錯誤一
 
對表現(xiàn)注意不足,主要包括病史采集不夠、對全身表現(xiàn)注意不足,對炎癥部位、發(fā)病情況、病程、感染跡象注意不足等。為預(yù)防該錯誤,在臨床上應(yīng)注意全面采集病史和進行充分的臨床檢查。

錯誤二
 
對眼底檢查不夠

錯誤三
 
實驗室檢查不恰當

錯誤四
 
治療錯誤
 
局部用激素的選擇原則:
 
應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療的基本原則:①~⑦。糖皮質(zhì)激素治療慢性眼內(nèi)炎的用藥指南見表。
 
應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療的注意事項:①~⑩

錯誤五
 
并發(fā)癥處理失敗或不正確

錯誤六
 
對可用資源使用不足
 
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