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青光眼惡化

2018-04-17 來源：眼科學(xué)大查房  標(biāo)簽： 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要：不依從藥物治療這個問題在各個醫(yī)學(xué)領(lǐng)域都已經(jīng)演變成重大問題，并不僅僅是眼科。

 原發(fā)性開角型青光眼（PAOG）是一種復(fù)雜的疾病，其臨床管理通常更具有藝術(shù)性而非僅基于理論。指導(dǎo)青光眼治療的證據(jù)一般基于大型臨床試驗的平均結(jié)果，然而經(jīng)驗豐富的眼科醫(yī)師知道，每位患者的疾病情況、臨床表現(xiàn)和未來進(jìn)展情況均不相同。在AAO 2015上，來自美國斯坦福大學(xué)青光眼方面的教授Kuldev Singh對青光眼的治療現(xiàn)狀、患者轉(zhuǎn)歸和導(dǎo)致青光眼疾病惡化的原因進(jìn)行了分析，并提出了相關(guān)觀點，供廣大眼科醫(yī)師參考。

 
雖然安全有效的降眼內(nèi)壓（IOP）治療可改善患者視覺健康是毫無疑問的，但是對于不同的青光眼患者，治療方案也有所不同。臨床上一定有這樣的情況：有些患者一直遵循醫(yī)囑、從來沒有落下過一次藥，但有時病情會惡化；而還有一些患者雖然依從性較差，但奇怪的是，疾病并沒有顯著惡化。
 
是否患者較好的藥物依從性可確保良好轉(zhuǎn)歸，而依從性較差就一定導(dǎo)致視力喪失？目前還沒有強有力的證據(jù)證實這一觀點。考慮到美國至少一半的POAG患者并沒有意識到他們患有此病、即使有些患者知道他們患有此病但并沒有接受正規(guī)治療、大多數(shù)未接受治療的患者可存活甚至去世的時候還不知道自己患有此病、以及小部分患者視力喪失的事實，這表明青光眼藥物滴注（instillation）也僅為眾多決定青光眼患者轉(zhuǎn)歸的重要因素中的一個而已。
 
其實，不依從藥物治療這個問題在各個醫(yī)學(xué)領(lǐng)域都已經(jīng)演變成重大問題，并不僅僅是眼科。一些青光眼方面發(fā)言人指出，不依從藥物治療可致盲，同時暗示依從性較好可預(yù)防視力喪失，然而，經(jīng)驗豐富的眼科醫(yī)師知道并沒有這么簡單。
 
一些患者盡管使用了有效的治療藥物但疾病仍然惡化，另外一些患者藥物依從性較差也出現(xiàn)了相似的疾病進(jìn)展，他們的治療選擇其實并沒有多大差別。眼科醫(yī)師可能也都知道，一些患者對藥物治療的依從性十分差（有時候也允許出現(xiàn)這樣的情況），但是并沒有出現(xiàn)顯著的疾病惡化。如同那些藥物治療依從性較好且疾病沒有出現(xiàn)惡化的患者一樣，其實他們或許也不需要額外的治療。
 
當(dāng)然，眼科醫(yī)師也不可能通過患者依從性來預(yù)測他們獲得怎樣的視力轉(zhuǎn)歸。協(xié)同的正常眼壓青光眼研究（Collaborative NormalTension Glaucoma Study）也顯示，接近一半的未接受治療的青光眼患者在大約10年內(nèi)沒有出現(xiàn)可測量到的疾病惡化，也有一些接受治療的患者（隨機分配至接受藥物治療、激光小梁成形術(shù)、過濾外科手術(shù)）疾病卻出現(xiàn)了惡化。
 
盡管上述提到那么多的不確定因素和令人意外的治療結(jié)果，但這并不會使眼科醫(yī)師感到絕望，因為大量證據(jù)均顯示藥物治療和手術(shù)治療可普遍改善患者轉(zhuǎn)歸。鼓勵患者對處方藥物產(chǎn)生較好的依從性是臨床實踐的重要部分，不能被摒棄。還有一種情況值得注意，常常對不依從藥物治療的忽略，可能掩蓋了為改善青光眼藥物治療所作出的努力。堅持進(jìn)行隨訪對成功治療青光眼十分重要，有助于眼科醫(yī)師充分了解患者疾病進(jìn)展情況并根據(jù)需要調(diào)整治療方案。
 
青光眼患者，尤其是那些被診斷為輕中度的患者，不會僅僅因為不接受藥物治療就失明，盡管可能會導(dǎo)致這個結(jié)果?？梢酝茰y，不良轉(zhuǎn)歸的一個更重要的預(yù)測因素為未定期到眼科復(fù)診，這樣一來，眼科醫(yī)師就沒有機會了解患者疾病進(jìn)展情況并調(diào)整治療方案，包括是否需要手術(shù)干預(yù)。所有青光眼患者，不論是否正確接受藥物治療，均具有視力喪失的風(fēng)險。雖然在其他方面相同的情況下，藥物依從性較好的患者視力喪失風(fēng)險較小。但是，每個患者之間也存在個體差異，對患者及其病情進(jìn)行合理監(jiān)測也同等重要。合理的監(jiān)測有助于眼科醫(yī)師判斷哪些患者需要額外的降IOP治療，是否需要手術(shù)干預(yù)以及最佳手術(shù)時機。
 
一些患者認(rèn)為自己按照醫(yī)囑接受藥物治療，疾病就不會惡化、也不需要在推薦的時間間隔內(nèi)去眼科醫(yī)師處就診，這一點是不正確的，反而令這部分人成為高?；颊?。實際上，上述患者比那些偶爾沒有堅持藥物治療但定期去眼科醫(yī)師處就診的患者危險性更高。
 
然而，針對合理監(jiān)測的重要性和不定期隨訪的危害的醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育課程十分匱乏，原因到底是什么？答案很明顯，就是對定期隨訪的重要性的關(guān)注較少。對于發(fā)達(dá)國家的大多數(shù)青光眼患者，為他們提供治療的眼科醫(yī)師也治療其他眼科疾病，且考慮到青光眼為終生疾病，常常需要每3~6個月隨訪一次（隨訪幾十年），這讓他們沒有足夠精力去處理患其他疾病的患者。這種醫(yī)師資源的短缺同時也會對青光眼患者的管理帶來不利影響，讓事情變得更糟，除非出現(xiàn)有效的青光眼監(jiān)測模式。
 
經(jīng)驗豐富的眼科醫(yī)師花費大量時間和精力進(jìn)行患者教育，告訴他們長期不去眼科醫(yī)師處就診的危害。但是，目前仍然沒有國家或國際組織開展這樣的活動，去告知患者這一點。（此處內(nèi)容略、詳見全文）
 
最后，重申最重要的一點，要區(qū)分哪些患者不良轉(zhuǎn)歸可能性大，不管他們是否按照處方接受藥物治療，而是看他們是否遵循推薦的間隔去眼科醫(yī)師處就診。
 
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