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男56歲,“雙眼視力進行性減退2年”

2018-04-17 來源:眼科學大查房  標簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:除了停藥之外,沒有其他方法治療氯喹及其類似物羥氯喹的毒性作用。因此,用藥期間定期篩查是非常必要的。

 病例介紹

 
患者男,56歲,主因“雙眼視力進行性減退2年”前來就診。合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡,服用氯喹長達7年,劑量為2.6mg·kg-1·d-1,累積劑量為332g。5年前被診斷為腎病。檢查發(fā)現(xiàn),患者雙眼最佳矯正視力均為20/200。患者眼雙側(cè)后囊下白內(nèi)障,角膜均為透明。通過戈德曼壓平眼壓計測量法測得,患者雙眼壓分別為16mmHg(左眼)和14mmHg(右眼)。散瞳后眼底鏡檢查顯示黃斑旁中心凹出現(xiàn)色素減退區(qū)域,見圖所示。顏色視覺測試(colorvisiontesting)發(fā)現(xiàn)患者雙眼紅-綠顏色缺陷(red-greendeficiencies)。

若您為該患者的主治醫(yī)師,接下來該怎么做?
 
A.中止氯喹治療
 
B.繼續(xù)觀察
 
C.玻璃體內(nèi)注射皮質(zhì)類固醇治療
 
D.詢問患者家族成員是否患有黃斑變性
 
疾病診斷
 
氯喹毒性視網(wǎng)膜病變

討論
 
氯喹及其類似物羥氯喹為抗風濕類藥物,常被用作緩解自身免疫疾病,如風濕性關節(jié)炎和系統(tǒng)性紅斑狼瘡。氯喹毒性的眼部表現(xiàn)包括輪生狀角膜病變、囊下白內(nèi)障、視網(wǎng)膜病變、視神經(jīng)萎縮、眼調(diào)節(jié)功能麻痹和眼外肌麻痹。
 
患者服用氯喹5~7年后的毒性作用發(fā)生風險大約為1%,而羥氯喹毒性作用弱于氯喹。藥物與視網(wǎng)膜色素上皮細胞的黑色素結(jié)合,其毒性作用延長。早期視網(wǎng)膜病變或可通過自動化的中心視野圖表(automatedcentralvisualfieldcharting)、多灶性視網(wǎng)膜電圖(multifocalelectroretinography)、譜域光學相干斷層掃描(spectral-domainopticalcoherencetomography),或眼底自身熒光(fundusautofluorescence,F(xiàn)AF)等技術發(fā)現(xiàn)。眼底改變包括中心凹反射消失(lossoffovealreflex)、輕度旁中心凹色素脫失(parafovealdepigmentation)以及牛眼狀黃斑病變(bull’s-eyemaculopathy)等。一旦出現(xiàn)眼底改變,疾病則發(fā)展為不可逆性和進展性。合并腎臟功能障礙的患者出現(xiàn)毒性作用的風險會增加,因為其藥物清除作用下降。
 
目前,除了停藥之外,沒有其他方法治療氯喹及其類似物羥氯喹的毒性作用。因此,用藥期間定期篩查是非常必要的。
 
美國眼科學會(AAO)推薦,對于合并腎病的患者,接受初始治療后應每年進行篩查,篩查內(nèi)容包括全面的眼部檢查、自動化視野檢測,一項或多項以下客觀檢測,包括多灶性視網(wǎng)膜電圖、譜域光學相干斷層掃描、FAF等。例如,F(xiàn)AF減弱提示視網(wǎng)膜色素上皮細胞輕度缺損,增強可能提示光感受器受損或黃斑旁中心凹部位外節(jié)段碎片累積(accumulationofoutersegmentdebris)。

患者轉(zhuǎn)歸
 
患者停止使用氯喹,替代藥物為氨甲喋呤,但是患者視力并沒有好轉(zhuǎn),而是持續(xù)惡化,最終出現(xiàn)視神經(jīng)萎縮。因此,在用藥期間,尤其是對于合并腎功能障礙的患者,定期監(jiān)測十分必要。
 
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