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眼內(nèi)感染性疾病的鑒別

2018-04-17 來源:眼科學(xué)大查房  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:全身疾病多為感染性視網(wǎng)膜疾病的基礎(chǔ),如巨細(xì)胞病毒感染是AIDS患者的常見機(jī)會(huì)感染之一;細(xì)菌或霉菌導(dǎo)致菌血癥,可能經(jīng)血液播散至眼內(nèi),引發(fā)感染。

 在“玻璃體視網(wǎng)膜疾病繼續(xù)教育”專場,復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院常青教授介紹了“感染性眼內(nèi)炎癥性疾病”的鑒別診斷,包括獲得性眼部梅毒、眼部結(jié)核、內(nèi)源性真菌性眼內(nèi)炎、急性視網(wǎng)膜壞死、巨細(xì)胞病毒性視網(wǎng)膜炎(CMVR)、眼弓蛔蟲病的簡要介紹、診斷和治療。

 
眼內(nèi)炎癥性疾病,廣義地講可以是由特定病原體引起的眼內(nèi)感染,也可以是免疫反應(yīng)介導(dǎo)的眼內(nèi)炎癥。臨床上包括感染性眼內(nèi)炎、非感染性眼內(nèi)炎和偽裝綜合征。根據(jù)感染途徑不同感染性眼內(nèi)炎又分為外源性眼內(nèi)炎(如眼外傷和眼內(nèi)手術(shù)后)和內(nèi)源性眼內(nèi)炎(病原體隨血液循環(huán)至眼內(nèi))。常青教授主要介紹了感染性眼內(nèi)炎的鑒別診斷,感染性眼內(nèi)炎一般由細(xì)菌、真菌、病毒或寄生蟲引起。

病因?qū)W診斷
 
病因?qū)W診斷包括以下方面:
 
①詳細(xì)的病史和系統(tǒng)回顧,包括評(píng)估有無糖尿病、器官移植、肝硬化、低蛋白血癥;菌血癥、敗血癥或發(fā)熱史(如有創(chuàng)手術(shù)史,靜脈置管、留置導(dǎo)尿管,其他部位感染灶);性傳播疾病[如偽裝大師(TheGreatMasqueraders)];
 
②細(xì)致的眼部檢查;
 
③有針對性的眼部輔助檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查,這些檢查有助于證實(shí)推測或?yàn)樵\斷提供線索;
 
④及時(shí)的診斷性治療或手術(shù);
 
⑤采集眼內(nèi)液或眼內(nèi)組織進(jìn)行病原體鑒定。

獲得性梅毒

疾病介紹
 
獲得性眼部梅毒是由蒼白密螺旋體感染所致的性傳播疾病,也可通過輸血或者直接接觸感染部位感染,可累及包括眼在內(nèi)的全身任何重要臟器。

分期
 
獲得性梅毒分為1期、2期、隱性期和3期。1期梅毒的主要癥狀為硬下疳,通常在螺旋體侵入2~6周后出現(xiàn),未經(jīng)治療,4~6周可自行痊愈。2期梅毒系1期梅毒未治療或治療不規(guī)范,螺旋體進(jìn)入血液循環(huán)大量繁殖播散而出現(xiàn)癥狀,通常在初始感染后6~8周發(fā)生2期梅毒,最常見的癥狀為彌漫性斑丘疹和全身癥狀,最常見的眼部癥狀為葡萄膜炎。隱性期梅毒指血清學(xué)反應(yīng)陽性,無癥狀和體征。3期梅毒系早期梅毒未經(jīng)治療或治療不充分引起,約1/3的患者經(jīng)1~10年后發(fā)生3期梅毒,可累及心血管及中樞系統(tǒng)等重要器官,眼部表現(xiàn)多種多樣包括結(jié)膜炎、鞏膜炎和淺層鞏膜炎、間質(zhì)性角膜炎、白內(nèi)障、繼發(fā)性青光眼、瞳孔異常(阿·羅瞳孔)等眼前節(jié)改變;眼后段表現(xiàn)可見玻璃體炎、脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎、視神經(jīng)炎、漿液性視網(wǎng)膜脫離、視網(wǎng)膜壞死、葡萄膜滲漏、視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞(CRVO)、黃斑水腫、假性視網(wǎng)膜色素變性等。

診斷
 
獲得性眼部梅毒的診斷主要依賴于實(shí)驗(yàn)室檢查和典型眼部表現(xiàn)。對于不能解釋的視網(wǎng)膜血管炎、視神經(jīng)視網(wǎng)膜炎、視盤炎、常規(guī)治療無效或復(fù)發(fā)葡萄膜炎,均應(yīng)進(jìn)行血清學(xué)試驗(yàn),包括非螺旋體篩選試驗(yàn)[性病研究實(shí)驗(yàn)室試驗(yàn)(VDRL)、快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗(yàn)(RPR)]和螺旋體確診試驗(yàn)[熒光螺旋體抗體吸收試驗(yàn)(FTA-ABS)、梅毒螺旋體明膠凝集試驗(yàn)(TPPA)]。獲得性眼部梅毒多無特異性癥狀,其特異性眼底病變?yōu)?,急性后極部鱗狀脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎(ASPPC),表現(xiàn)為后極部視網(wǎng)膜深層出現(xiàn)單個(gè)或多個(gè)黃灰色大的扁平鱗形病灶,可有玻璃體炎、血管炎、視神經(jīng)視網(wǎng)膜炎表現(xiàn),50%雙眼發(fā)病,熒光素眼底血管造影(FFA)早期可見低熒光,晚期可見高熒光,視網(wǎng)膜色素上皮(RPE)處可見特征性的小豹紋樣斑點(diǎn),晚期可有滲漏。

治療
 
按照神經(jīng)性梅毒進(jìn)行治療,如給予抗生素驅(qū)梅,控制感染。
 
眼部結(jié)核
 
結(jié)核
 
結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌引起的肉芽腫性疾病,世界衛(wèi)生組織(WHO)將結(jié)核列為全球急癥(globalemergency),結(jié)核是單一病因引起死亡率最高的疾病,每年有300萬人死于結(jié)核,全球有1/3人群感染結(jié)核,其中10%的人群會(huì)在一生中發(fā)病。中國結(jié)核發(fā)病率位居全球第2位,每年有130萬新發(fā)病例。

眼部結(jié)核
 
眼部結(jié)核屬于肺外結(jié)核,其發(fā)病率逐年上升,診斷充滿挑戰(zhàn),如缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn),臨床表現(xiàn)多樣,缺乏微生物學(xué)和病理學(xué)證據(jù),大多數(shù)不同時(shí)伴有系統(tǒng)性疾病。
 
眼部結(jié)核可發(fā)生于眼部任何組織,可以是感染表現(xiàn),也可以是超敏反應(yīng)。眼部結(jié)核分為原發(fā)性和繼發(fā)性,原發(fā)性眼部結(jié)核指結(jié)核桿菌直接種植在眼球表面,繼發(fā)性眼部結(jié)核指全身感染結(jié)核后,結(jié)核菌由血液進(jìn)入眼內(nèi),最常見的表現(xiàn)為脈絡(luò)膜炎、脈絡(luò)膜結(jié)節(jié)、脈絡(luò)膜結(jié)核瘤。
 
結(jié)核也無特異性臨床表現(xiàn),但有些眼部表現(xiàn)可提示結(jié)核,如廣泛的虹膜后粘連、視網(wǎng)膜血管炎合并或不合并脈絡(luò)膜炎、匐行性脈絡(luò)膜炎。

推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)
 
確診眼部結(jié)核依賴于以下方面:①臨床表現(xiàn);②眼部檢查:a.眼內(nèi)樣本抗酸染色陽性或培養(yǎng)出結(jié)核桿菌;b.結(jié)核菌聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)陽性;③全身檢查:a.結(jié)核菌素純蛋白衍生物試驗(yàn)(PPD)陽性;b.胸部放射學(xué)檢查可見愈合的或活動(dòng)性結(jié)核病灶;c.確診活動(dòng)性肺外結(jié)核;④排除其他可能的診斷(梅毒、弓形體等);⑤診斷性治療:4藥應(yīng)用4~6周判斷是否有效。若滿足上述標(biāo)準(zhǔn)①+②,則可確診眼部結(jié)核;若滿足上述標(biāo)準(zhǔn)①+③或⑤+④,即可擬診眼部結(jié)核。
 
PPD[結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)(TST)]是至今仍被廣泛采用的古老的診斷結(jié)核的方法,但若患者接種卡介苗或發(fā)生非結(jié)核桿菌感染,可出現(xiàn)假陽性結(jié)果;用于免疫功能低下患者也可出現(xiàn)假陰性結(jié)果。在國外,多采用γ-干擾素釋放試驗(yàn)(IGRA)診斷結(jié)核,IGRA通過檢測血液中被結(jié)核桿菌致敏的淋巴細(xì)胞所釋放γ-干擾素的量診斷結(jié)核桿菌感染。目前應(yīng)用較為廣泛的IGRA包括QuantiFERON-TBGoldIn-Tube(QFT-GIT)和γ-干擾素釋放的T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)(T-SPOT.TB),前者應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(enzyme-linkedimmunosorbentassay,ELISA)檢測經(jīng)結(jié)核分枝桿菌特異性抗原早期分泌靶抗原-6(earlysecretingantigentarget-6,ESAT-6)和培養(yǎng)濾液蛋白(culturefiltrateprotein-10,CFP-10)刺激后分泌γ-干擾素的濃度;后者應(yīng)用酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)技術(shù)(enzyme-linkedimmunospotassay,ELISPOTassay)檢測經(jīng)結(jié)核分枝桿菌特異性抗原ESAT-6和CFP-10刺激后釋放γ-干擾素的斑點(diǎn)形成細(xì)胞數(shù)(spotformingcell,SFC)。采用該試驗(yàn)診斷結(jié)核,可以消除TST引起的假陽性結(jié)果,但不能區(qū)分活動(dòng)性和潛伏性結(jié)核。

治療
 
治療主要包括:①全身抗結(jié)核治療,一線抗結(jié)核藥物包括異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和鏈霉素,一般而言,前2個(gè)月使用4藥,以后使用2藥治療;②同時(shí)全身應(yīng)用激素治療。

小結(jié)
 
眼部結(jié)核應(yīng)當(dāng)引起臨床醫(yī)師的重視。20%的活動(dòng)性結(jié)核患者表現(xiàn)為肺外結(jié)核,這些患者中60%無肺部體征。眼部結(jié)核的臨床表現(xiàn)多種多樣,應(yīng)注意鑒別診斷,診斷基于患者的病史、臨床表現(xiàn)、體格檢查、輔助檢查(TST/CT等)、診斷性治療。治療方案尚未統(tǒng)一,建議采取標(biāo)準(zhǔn)抗結(jié)核方案,時(shí)間不少于9個(gè)月??菇Y(jié)核治療大于9個(gè)月復(fù)發(fā)率低。
 
內(nèi)源性真菌性眼內(nèi)炎
 
疾病介紹
 
內(nèi)源性真菌性眼內(nèi)炎指真菌隨血液播散至眼內(nèi)(真菌血癥),該疾病一般先表現(xiàn)為真菌性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎,如突破內(nèi)界膜,則發(fā)生真菌性眼內(nèi)炎。真菌性眼內(nèi)炎有很多,如念珠菌病、曲霉菌病、隱球菌病,眼科以念珠菌病最常見。念珠菌屬可分布于正常人的咽喉、呼吸道、消化道、女性生殖道等,念珠菌只有在宿主抵抗力下降(如長期靜脈抗生素治療、近來手術(shù)和外傷等)時(shí)才會(huì)進(jìn)入血液并全身播散,導(dǎo)致嚴(yán)重感染。一般而言,真菌性眼內(nèi)炎患者會(huì)有一些高危因素。這些高危因素包括免疫力下降、消化道或生殖道手術(shù)等。2/3的內(nèi)源性真菌性眼內(nèi)炎通常雙眼發(fā)病。臨床表現(xiàn)包括視力下降、飛蚊癥、視物變形、睫狀刺激(較輕)。
 
臨床表現(xiàn)
 
內(nèi)源性真菌性眼內(nèi)炎的非特征表現(xiàn)為輕度前節(jié)反應(yīng)或玻璃體滲出,典型表現(xiàn)包括:單個(gè)或多個(gè)后極部白色邊界清楚圓形視網(wǎng)膜下或視網(wǎng)膜表面病灶,衛(wèi)星灶;病灶前玻璃體明顯混濁;病灶內(nèi)可有新生血管或出血;玻璃體混濁可呈串珠狀,團(tuán)塊狀;FFA示早期脈絡(luò)膜或深部視網(wǎng)膜病灶早期低熒光,晚期高熒光著染。
 
診斷
 
內(nèi)源性真菌性眼內(nèi)炎的診斷依賴于典型體征、高危因素和玻璃體活檢結(jié)果。
 
治療
 
治療主要是玻璃體腔注射兩性霉素B;若出現(xiàn)玻璃體明顯混濁(灶性致密)或膿腫形成、藥物治療無效,可進(jìn)行玻璃體手術(shù);也可采用全身抗霉菌治療。一般而言,早期治療預(yù)后好;念珠菌引起的眼內(nèi)炎預(yù)后較其他真菌好。
 
急性視網(wǎng)膜壞死
 
疾病介紹
 
急性視網(wǎng)膜壞死主要是由水痘-帶狀皰疹病毒、單純皰疹病毒Ⅰ型和Ⅱ型引起的眼部疾病。好發(fā)于健康成年人,以虹睫炎起病,玻璃體炎明顯,可合并閉塞性視網(wǎng)膜血管病變、邊界清晰環(huán)狀融合的視網(wǎng)膜白色壞死灶和視神經(jīng)病變。
 
診斷
 
急性視網(wǎng)膜壞死的診斷主要依據(jù)三聯(lián)征:視網(wǎng)膜壞死灶、閉塞性血管炎、玻璃體炎。可進(jìn)行PCR檢測確定病毒類型。
 
治療
 
急性視網(wǎng)膜壞死的治療包括全身抗病毒治療,以降低雙眼發(fā)病率,療程為2~3個(gè)月,也可給予眼內(nèi)抗病毒治療;若藥物治療無效,可進(jìn)行玻璃體手術(shù)。
 
巨細(xì)胞病毒性視網(wǎng)膜炎
 
疾病介紹
 
CMVR常發(fā)生于患獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)或免疫功能抑制患者,尤其是T淋巴細(xì)胞(CD4)<50/mm3的患者,臨床表現(xiàn)為視力下降,眼前漂浮物;一般眼前節(jié)和玻璃體反應(yīng)輕;視網(wǎng)膜血管炎、壞死、出血;黃白色壞死與出血相間;視網(wǎng)膜壞死樣裂孔,脫離。
 
診斷
 
CMVR的診斷主要依據(jù)其臨床表現(xiàn),血清抗體的診斷價(jià)值不大,因?yàn)榇蠖鄶?shù)人群的血清抗體可表現(xiàn)為陽性。PCR可直接檢測病毒性DNA,敏感度為80.9%,特異度為97.4%,但不能區(qū)分活動(dòng)性或非活動(dòng)性CMVR,因?yàn)镃MV也可分布于正常人。
 
治療
 
CMVR的治療包括:①對因治療:治療引起患者免疫力下降的疾??;②誘導(dǎo)治療:減慢疾病進(jìn)展,常用藥物包括鹽酸纈更昔洛韋、更昔洛韋和膦甲酸;③維持治療:預(yù)防病毒再活動(dòng),常用藥物包括鹽酸纈更昔洛韋、更昔洛韋和膦甲酸;也可玻璃體腔注射更昔洛韋或植入緩釋劑;④觀察。所有抗病毒治療都不是殺死病毒,只是抑制病毒,一旦停止抗病毒治療,若患者免疫力仍未恢復(fù),則病毒感染還是會(huì)復(fù)發(fā)。
 
眼弓蛔蟲病
 
疾病介紹
 
眼弓蛔蟲病主要發(fā)生于兒童和年輕人,主要為單眼發(fā)病,一般會(huì)有小狗接觸史。典型表現(xiàn)為慢性眼內(nèi)炎、后極部肉芽腫、周邊視網(wǎng)膜肉芽腫。
 
診斷
 
眼弓蛔蟲病的診斷主要基于小狗接觸史和眼部表現(xiàn),以及房水和玻璃體中發(fā)現(xiàn)嗜酸性粒細(xì)胞。ELISA弓蛔蟲抗體檢測診斷眼部弓蛔蟲病的特異度高。

治療
 
對于眼弓蛔蟲病,一般不需要應(yīng)用抗蠕蟲藥物,主要是應(yīng)用激素和手術(shù)治療并發(fā)癥。

總結(jié)
 
全身疾病多為感染性視網(wǎng)膜疾病的基礎(chǔ),如巨細(xì)胞病毒感染是AIDS患者的常見機(jī)會(huì)感染之一;細(xì)菌或霉菌導(dǎo)致菌血癥,可能經(jīng)血液播散至眼內(nèi),引發(fā)感染。對于感染性視網(wǎng)膜疾病,應(yīng)認(rèn)識(shí)其典型表現(xiàn),警惕非典型表現(xiàn),重視病史的采集和眼部檢查,有針對性的實(shí)驗(yàn)室檢查及局部活組織檢查可幫助診斷。
 
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