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似曾相識(shí)的罕見(jiàn)并發(fā)癥--HORV

2018-07-13 來(lái)源:協(xié)和眼科資訊  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:該研究對(duì)于萬(wàn)古霉素與HORV的因果關(guān)系及發(fā)病機(jī)制仍屬于推論,且病例數(shù)較少,仍需基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)及大樣本流調(diào)結(jié)果來(lái)證實(shí)這一推論,值得進(jìn)一步研究。

 2007年歐洲白內(nèi)障與屈光手術(shù)協(xié)會(huì)(ESCRS)公布一項(xiàng)前瞻性多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果:白內(nèi)障術(shù)中常規(guī)前房?jī)?nèi)注射頭孢呋辛可5倍降低術(shù)后眼內(nèi)炎發(fā)生率。這一結(jié)果使白內(nèi)障術(shù)中抗生素預(yù)防性應(yīng)用由2007年30%攀升至2014年50%,因美國(guó)缺少眼內(nèi)頭孢呋辛處方用藥,萬(wàn)古霉素則成為術(shù)中常用預(yù)防性抗生素。但2014年2例患者白內(nèi)障術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性無(wú)痛性視力下降及嚴(yán)重缺血性視網(wǎng)膜血管炎,2015年4例患者出現(xiàn)相似臨床表現(xiàn),回顧病史患者均于白內(nèi)障術(shù)中常規(guī)前房注射萬(wàn)古霉素,Witkin等將其名為出血性阻塞性視網(wǎng)膜血管炎(hemorrhagicocclusiveretinalvasculitis,HORV)并于美國(guó)視網(wǎng)膜專家協(xié)會(huì)2016年年會(huì)上首次報(bào)告,提出白內(nèi)障術(shù)中前房注射萬(wàn)古霉素可能導(dǎo)致患者失明。

 
本研究中Witkin等就HORV的臨床表現(xiàn)、治療及預(yù)后進(jìn)行研究,以提高眼科醫(yī)師對(duì)這一罕見(jiàn)且危害嚴(yán)重的病變得到初步認(rèn)識(shí)。研究共納入23例患者(36只眼),平均年齡68歲,其中13例雙眼受累,10例單眼受累。36只眼均接受眼內(nèi)萬(wàn)古霉素注射,其中1mg前房注射30只眼,2mg前房注射2只眼,1mg玻璃體腔注射1只眼,10mg/500ml灌注液內(nèi)術(shù)中使用2只眼。
 
36只眼共同臨床表現(xiàn):白內(nèi)障術(shù)中預(yù)防性使用萬(wàn)古霉素;術(shù)后遲發(fā)性(≤14d)無(wú)痛性視力下降;相對(duì)輕度前房和玻璃體炎癥反應(yīng),無(wú)前房積膿;視網(wǎng)膜血管炎、視網(wǎng)膜血管阻塞、靜脈無(wú)明顯擴(kuò)張及迂曲;視網(wǎng)膜大片無(wú)灌注區(qū)(重者可累及黃斑);沿視網(wǎng)膜小靜脈分布的片狀或融合視網(wǎng)膜內(nèi)出血;預(yù)后差,常伴發(fā)新生血管青光眼;OCT示內(nèi)層視網(wǎng)膜上皮增厚,反射信號(hào)增強(qiáng),常不伴黃斑囊樣水腫。根據(jù)患者病史及臨床表現(xiàn)Witkin等提出HORV的診斷標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1。
 
治療方案:16例(70%)接受全身糖皮質(zhì)激素治療,10例(43%)接受全身抗病毒藥物治療,2例(9%)接受全身抗血小板藥物治療。21只眼(58%)接受抗-VEGF藥物治療,16只眼接受(44%)全視網(wǎng)膜光凝,9只眼(25%)接受玻璃體切除術(shù),3只眼(8%)接受眼內(nèi)糖皮質(zhì)激素植入,7只眼因誤診眼內(nèi)炎玻璃體腔再次注射萬(wàn)古霉素。
 
預(yù)后:患者視力預(yù)后較差,22只眼(61%)視力≤20/200,8只眼無(wú)光感,6只眼視力≥20/40,再次接受玻璃體腔注射萬(wàn)古霉素7只眼,其中5只眼無(wú)光感,1只眼視力20/800,1只眼視力20/400。
 
Witkin等提出HORV可能是對(duì)萬(wàn)古霉素3型遲發(fā)性超敏反應(yīng),3型超敏反應(yīng)通常影響毛細(xì)血管后小靜脈,這與HORV視網(wǎng)膜小靜脈出現(xiàn)白鞘及片狀融合狀出血眼底表現(xiàn)相吻合,同時(shí)術(shù)后遲發(fā)性視力下降,提示HORV并非藥物毒性所致。此外Witkin提出治療HORV可應(yīng)用全身及眼內(nèi)糖皮質(zhì)激素控制初始炎癥,當(dāng)患者伴發(fā)新生血管性青光眼可行玻璃體腔內(nèi)注射抗-VEGF藥物及全視網(wǎng)膜光凝,另外提出若疑診HORV的患者避免再次眼內(nèi)注射萬(wàn)古霉素防止病情惡化。
 
表格1HORV診斷標(biāo)準(zhǔn)
 
圖1A、B雙眼HORV患者廣角眼底彩照,彌漫性周邊視網(wǎng)膜血管阻塞,視網(wǎng)膜靜脈白鞘,沿視網(wǎng)膜小靜脈分布片狀視網(wǎng)膜內(nèi)出血,左眼可見(jiàn)黃斑區(qū)因缺血變白。C、D雙眼HRVO患者FFA,右眼可見(jiàn)周邊視網(wǎng)膜嚴(yán)重缺血,左眼可見(jiàn)大片無(wú)灌注區(qū)。
 
圖2CHORV患眼OCT可見(jiàn)內(nèi)層神經(jīng)上皮變厚,其內(nèi)可見(jiàn)高反射信號(hào),不伴黃斑囊樣水腫
 
參考文獻(xiàn):
 
WitkinAJ,ChangDF,JumperM,etal.Vancomycin-AssociatedHemorrhagicOcclusiveRetinalVasculitisClinicalCharacteristicsof36Eyes.Ophthalmology,2017;124:583-595.
 
短評(píng):
 
該研究報(bào)道了23例患者36只眼因白內(nèi)障術(shù)中預(yù)防性使用萬(wàn)古霉素,術(shù)后發(fā)生出血性阻塞性視網(wǎng)膜血管炎(hemorrhagicocclusiveretinalvasculitis,HORV)而導(dǎo)致視功能嚴(yán)重受損的情況,在萬(wàn)古霉素的眼內(nèi)應(yīng)用方面給我們敲響了一記警鐘。雖然我們?cè)诎變?nèi)障術(shù)中并不常規(guī)前房注射萬(wàn)古霉素,但對(duì)于術(shù)后G+細(xì)菌感染的眼內(nèi)炎、部分可疑G+細(xì)菌感染導(dǎo)致的葡萄膜炎,萬(wàn)古霉素玻璃體腔注射仍是我們的首選且切實(shí)有效。因此,了解萬(wàn)古霉素眼內(nèi)應(yīng)用可能存在的嚴(yán)重并發(fā)癥并及早發(fā)現(xiàn)及治療非常重要。
 
該研究將這種白內(nèi)障術(shù)后HORV的發(fā)生歸結(jié)于萬(wàn)古霉素所致的3型遲發(fā)性超敏反應(yīng),并認(rèn)為存在一定的劑量相關(guān)性,因此,不同人群是否需采用不同眼內(nèi)注射劑量值得探討,尤其是對(duì)于青少年及兒童患者。該研究還探討了是否可以通過(guò)皮試確定患者能否注射萬(wàn)古霉素,但皮試反應(yīng)只能發(fā)現(xiàn)I型及部分IV型超敏反應(yīng),而且皮膚與眼組織對(duì)于抗原的反應(yīng)未必相同,因此注射萬(wàn)古霉素前的皮試并無(wú)太大意義。此外,盡管萬(wàn)古霉素已經(jīng)在眼內(nèi)炎及術(shù)中預(yù)防方面應(yīng)用多年,HORV的相關(guān)報(bào)道并不多,該研究認(rèn)為可能與以往將HORV誤診為CRVO、CRAVO、術(shù)后眼內(nèi)炎等有關(guān)。值得注意的是,有7只眼因?yàn)檎`診為術(shù)后眼內(nèi)炎,又額外進(jìn)行了萬(wàn)古霉素玻璃體腔注藥,結(jié)果預(yù)后更差,其中5只眼最終均無(wú)光感。研究指出,若能早期發(fā)現(xiàn)HORV并及時(shí)全身及局部應(yīng)用大劑量激素,可減輕炎性反應(yīng)而獲得相對(duì)較好的視力預(yù)后,因此,術(shù)后定期散瞳查眼底非常重要。
 
但是,該研究對(duì)于萬(wàn)古霉素與HORV的因果關(guān)系及發(fā)病機(jī)制仍屬于推論,且病例數(shù)較少,仍需基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)及大樣本流調(diào)結(jié)果來(lái)證實(shí)這一推論,值得進(jìn)一步研究。
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