應(yīng)用貝伐單抗治療新生血管性青光眼的長(zhǎng)期預(yù)后

2018-07-18 來(lái)源：協(xié)和眼科資訊標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞、糖尿病視網(wǎng)膜病變等缺血性眼病可以導(dǎo)致新生血管性青光眼的發(fā)生，特征表現(xiàn)為虹膜及前房角新生血管形成，可以發(fā)展為廣泛周邊前房粘連、纖維血管膜增殖，導(dǎo)致眼壓顯著升高、進(jìn)而出現(xiàn)青光眼性視神經(jīng)損害和視野缺損，通常預(yù)后很差，而導(dǎo)致NVG這一系列病變的始動(dòng)原因就是視網(wǎng)膜缺血。

視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞、糖尿病視網(wǎng)膜病變等缺血性眼病可以導(dǎo)致新生血管性青光眼（Neovascularglaucoma，NVG）的發(fā)生，特征表現(xiàn)為虹膜及前房角新生血管形成，可以發(fā)展為廣泛周邊前房粘連（PAS）、纖維血管膜增殖，導(dǎo)致眼壓顯著升高、進(jìn)而出現(xiàn)青光眼性視神經(jīng)損害和視野缺損，通常預(yù)后很差，而導(dǎo)致NVG這一系列病變的始動(dòng)原因就是視網(wǎng)膜缺血。現(xiàn)今治療方法的兩大要素是控制眼壓和降低缺血發(fā)生，全視網(wǎng)膜光凝（Panretinalphotocoagulation，PRP）是改善缺血環(huán)境的傳統(tǒng)的治療方法，若在病程早期及時(shí)應(yīng)用PRP治療，可以有效地減輕眼前、后段新生血管的形成。然而，PRP由于起效時(shí)間長(zhǎng)，并且經(jīng)常因?yàn)?a name='InnerLinkKeyWord' href='//www.coldnoir.com/ykpd/ykjb/jmb/' target='_blank'>角膜水腫、白內(nèi)障、玻璃體出血等因素影響不能充分完成，仍然不能較為理想的控制NVG進(jìn)展。視網(wǎng)膜缺血上調(diào)了VEGF介導(dǎo)的新生血管反應(yīng)，房水中VEGF水平與新生血管化程度密切相關(guān)，動(dòng)物試驗(yàn)證實(shí)，眼內(nèi)注射抗VEGF藥物可以有效阻止視網(wǎng)膜缺血相關(guān)的虹膜新生血管生成。貝伐單抗作為有效的抗VEGF藥物，已報(bào)道用于治療NVG，然而其確切作用、療效、缺點(diǎn)、與其他治療方法的對(duì)比鮮有報(bào)道。

邁阿密大學(xué)米勒醫(yī)學(xué)院的LCOlmos等人回顧性分析并對(duì)比了伴或不伴貝伐單抗眼內(nèi)注射治療NVG的長(zhǎng)期預(yù)后。納入標(biāo)準(zhǔn)：眼壓高于21mmHg，伴有虹膜和/或前房角新生血管；排除標(biāo)準(zhǔn)：眼壓從未超過(guò)21mmHg、因其他原因注射過(guò)貝伐單抗或隨訪(fǎng)時(shí)間小于1個(gè)月。據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)，整個(gè)研究共納入151例（163只眼）NVG病人，其中實(shí)驗(yàn)組包括2005-2007年在BascomPalmer眼科研究所接受貝伐單抗（1.25mg/0.05ml）眼內(nèi)注射治療的58人（64只眼），對(duì)照組包括1997-2005年根據(jù)病情接受了PRP、降眼壓藥物、青光眼引流裝置植入手術(shù)（glaucomadrainageimplant，GDI）治療的93人（99只眼）。在初次診斷、治療1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年、1年半和最后一次隨訪(fǎng)時(shí)記錄他們的隨訪(fǎng)日期、視力、眼壓、青光眼藥物數(shù)量和類(lèi)型及其他治療過(guò)程。

圖1(b).Kaplan–Meier生存分析實(shí)驗(yàn)組病人。結(jié)果顯示PRP大體上可降低他們接受抗青光眼手術(shù)的概率（P<0.001）;(c)Kaplan–Meier生存分析接受PRP治療的病人。結(jié)果比較了實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，發(fā)現(xiàn)降低抗青光眼手術(shù)的概率與是否曾注射貝伐單抗無(wú)關(guān)（P=0.10）。

研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組接受白內(nèi)障摘除術(shù)（P<0.001）和玻璃體切除術(shù)（P=0.026）的比例相對(duì)更高。對(duì)照組在出現(xiàn)視網(wǎng)膜缺血相關(guān)病變后，接受PRP治療（P=0.025）和抗青光眼手術(shù)的更多，實(shí)驗(yàn)組PRP治療可以顯著降低患者接受抗青光眼手術(shù)的比例（P<0.001），但這與是否曾注射貝伐單抗無(wú)關(guān)（P=0.10）。雖然對(duì)照組相比實(shí)驗(yàn)組接受PRP的次數(shù)多2.7次，其頻率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.24）。

在眼壓和視力預(yù)后方面：被診斷為NVG后第1個(gè)月，實(shí)驗(yàn)組平均眼壓低于對(duì)照組（P=0.012），但之后其差別并不顯著。短期內(nèi)對(duì)照組所需的抗青光眼藥物的數(shù)量要少于實(shí)驗(yàn)組，但這個(gè)差別只在隨訪(fǎng)第6個(gè)月時(shí)具有顯著性。無(wú)論是否注射貝伐單抗，PRP都可以顯著降低控制眼壓的需求。實(shí)驗(yàn)組并未表現(xiàn)更好的視力預(yù)后，在隨訪(fǎng)第三個(gè)月時(shí)，對(duì)照組能保持手動(dòng)或更好的視力（P=0.013），但這個(gè)效應(yīng)在隨訪(fǎng)6到12個(gè)月時(shí)就消失了。

在隨診的前6個(gè)月，實(shí)驗(yàn)組接受GDI手術(shù)累計(jì)比例低于對(duì)照組，但在隨訪(fǎng)2年時(shí)差異無(wú)顯著性（P=0.38）。

表1眼壓及抗青光眼藥物治療。在被診斷為NVG后第1個(gè)月，實(shí)驗(yàn)組平均眼壓低于對(duì)照組（P=0.012），但之后其差別并不顯著。短期內(nèi)對(duì)照組所需的抗青光眼藥物的數(shù)量要少于實(shí)驗(yàn)組，但這個(gè)差別只在隨訪(fǎng)第6個(gè)月時(shí)具有顯著性。

綜上，我們需要根據(jù)NVG的病程選擇治療方法。早期的治療目標(biāo)是延緩缺血的進(jìn)展，故注射貝伐單抗等抗VEGF藥物可抑制新生血管的產(chǎn)生。這類(lèi)藥物雖然起效快，但療效時(shí)間較短且可以誘導(dǎo)NVI迅速重現(xiàn)，因此長(zhǎng)期控制眼壓和缺血還需進(jìn)行PRP治療。當(dāng)眼壓升高無(wú)法控制或出現(xiàn)前房角關(guān)閉時(shí)，我們還需根據(jù)病情選擇降眼壓藥物和抗青光眼手術(shù)治療。

（正文所有圖表均來(lái)自原文）

原文：

LCOlmos,MSSayed,ALMoraczewski,etal,Long-termoutcomesofneovascularglaucomatreatedwithandwithoutintravitrealbevacizumab,Eye(2016)30,463–472.

短評(píng)：

貝伐單抗在臨床上已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于年齡相關(guān)性黃斑變性、糖尿病和視網(wǎng)膜靜脈阻塞所致的黃斑水腫以及青光眼手術(shù)的輔助治療中，并取得了較為確切的治療效果，但其針對(duì)NVG的治療尚缺乏大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究的證據(jù)支持。

本篇回顧性病例對(duì)照研究，樣本數(shù)量較大，觀察時(shí)間達(dá)一年以上，其結(jié)論顯示應(yīng)用貝伐單抗治療新生血管性青光眼的長(zhǎng)期觀察并未表現(xiàn)出更好的視力、眼壓預(yù)后及最終降低NVG的手術(shù)率。提醒眼科臨床醫(yī)師，在NVG的治療中，不能過(guò)分依賴(lài)抗VEGF藥物而忽視了其他治療手段。貝伐單抗的作用是暫時(shí)性的，它仍然不能替代PRP，PRP是唯一降低NVG手術(shù)率的確切治療方法。但臨床工作中，我們可以合理的利用抗VEGF藥物起效快，短期內(nèi)可以使虹膜、房角及視網(wǎng)膜的新生血管迅速消退，甚至促進(jìn)玻璃體積血吸收的特性，為PRP和抗青光眼手術(shù)爭(zhēng)取時(shí)機(jī)，減少、減輕圍手術(shù)期并發(fā)癥。

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