突破血眼屏障的不速之客
摘要：內源性細菌性眼內炎（Endogenousbacterialendophthalmitis,EBE）為細菌血行至眼部穿透血眼屏障進入眼內所致，約占眼內炎的2％-8%。常見于免疫功能低下、糖尿病、靜脈吸毒、惡性腫瘤等患者。因其發(fā)病率低，缺乏治療效果長期隨訪資料，對于EBE目前尚無診斷和治療的標準指南。其預后往往較差。
內源性細菌性眼內炎（Endogenousbacterialendophthalmitis,EBE）為細菌血行至眼部穿透血眼屏障進入眼內所致，約占眼內炎的2％-8%。常見于免疫功能低下、糖尿病、靜脈吸毒、惡性腫瘤等患者。因其發(fā)病率低，缺乏治療效果長期隨訪資料，對于EBE目前尚無診斷和治療的標準指南。其預后往往較差。
為了研究EBE的臨床特征、致病細菌種類、治療效果、預后相關因素，Takashi等醫(yī)生對日本Gifu醫(yī)院2002年1月至2013年7月診斷為EBE的患者進行了回顧性研究。研究共納入21位患者的27只患眼，收集以下數據：患者年齡、性別、初始主訴、既往史、感染來源、眼別、致病細菌種類、治療方法、治療前后視力（表1）。排除了起病1年內有眼外傷或手術史患者，及患有外眼感染如感染性
角膜炎或濾過泡感染患者。
表1.患者基本情況（＋住院患者，＋＋眼科醫(yī)生初診，CRP：C反應蛋白，WBC：白細胞，M：男性，F：女性，DM：糖尿病，HT：高血壓，ND：未行檢查）
研究結果顯示：患者平均患病年齡為68.5歲。44%患者最終視力≥0.5，64%患者最終視力≥0.1。全部患者都存在一種或多種基礎性系統疾病，最常見的是糖尿病(13例，61.9%),然后是高血壓(6例，28.6%),消化道疾病(5例，28.8%)、心臟疾病(5例，28.8%)、惡性腫瘤（5例，28.8%；4例實體腫瘤和1例血液系統腫瘤)、
泌尿系統疾病(5例，28.8%)和血透(2例，9.5%)。17/21例患者原發(fā)感染（部位）明確，依次是感染性心內膜炎(3例，14.3%)，肺炎(2例，9.5%)、
軟組織（皮膚傷口）(2例，9.5%)、腹膜炎(2例，9.5%)、導管相關感染(2例，9.5%)、近期創(chuàng)傷(頭部和腎臟)(2例，9.5%)、肝膿腫(1例)、
泌尿道感染(1例)、燒傷(1例)、腰大肌膿腫(1例)。
19例（90.5%）患者通過體液培養(yǎng)檢測到了致病菌，其中革蘭染色陽性細菌感染為16例（76.2%），革蘭染色陰性細菌感染為4例（19.0%）。金黃色葡萄球菌（Staphylococcusaureus,S.aureus，金葡菌）是最常見的致病細菌（52.3%），其中72.7%為甲氧西林耐藥的金葡菌（Methicillin-resistantS.aureus,MRSA）。初次就診時，體溫超過38℃的患者16/21例(76.2%)，C反應蛋白升高見于16/21例(76.2%)，白細胞總數升高見于11/21例(52.3%)。有全身糖皮質激素應用史的共有5例(28.8%)。
單因素分析發(fā)現與最終視力≥0.1顯著相關的因素包括：發(fā)病初始視力≥0.1，眼內炎癥局限；而與性別、眼別、高血壓、系統應用糖皮質激素治療，感染場所（社區(qū)獲得性／院內獲得性眼內炎），致病細菌種類，是否接受玻璃體腔抗生素注藥或玻璃體切除手術等因素無關（表2）。邏輯回歸分析顯示最終視力≥0.1與上述因素均無關。多元回歸分析發(fā)現：接受玻璃體腔抗生素注藥治療者初始視力與最終視力明顯相關，發(fā)病至玻璃體腔抗生素注藥治療間隔時間與最終視力呈弱相關；未行玻璃體腔抗生素注藥治療患者的初始視力與最終視力相關。（圖1）
表2.最終視力≥0.1相關因素
圖1.EBE患者視力預后情況（CF：指數；HM：手動；LP：光感；NLP：無光感，包括眼摘；Pan：全眼內炎；PD：后節(jié)彌漫性；PF：后節(jié)局部）
綜上：既往研究示EBE發(fā)病率低，預后通常較差，但本研究納入患者視力預后較既往文獻報道好。預后可能與發(fā)病初始視力、眼部病變累及范圍、最初發(fā)生癥狀與玻璃體腔抗生素注藥治療的間隔時間有關。因此，早期診斷，全身抗生素聯合早期玻璃體腔抗生素注藥治療可能得到相對好的視力預后。臨床上，對于疑診或確診菌血癥患者應高度警惕EBE，早期散瞳詳查眼底，盡早發(fā)現并殲滅眼內的不速之客。
（本文圖表均摘自原文）
原文：
TakashiNishida,AnEleven-YearRetrospectiveStudyofEndogenousBacterialEndophthalmitis.JournalofOphthalmology.Volume2015,ArticleID261310,11pages
短評：
細菌性眼內炎是非常嚴重的眼科急癥，早期診斷和早期治療尤為關鍵。盡管被研究納入單中心11年的病例，但由于內源性眼內炎發(fā)病率很低，因此本病例系列只納入了21例患者，相關結果代表性有限。需要注意的是本研究的結果與其他類似研究有較大出入。近些年多項研究顯示亞洲人群中內源性眼內炎的病原以革蘭氏陰性菌為主，以肺炎克雷白桿菌最為常見。這種差異可能也是本研究患者視力預后較好于其他研究的原因，因為肺炎克雷白桿菌引起的眼內炎往往視力預后很差。從另一個角度看，雖然金葡菌引起的眼內炎發(fā)病較緩預后較好，但也更容易誤診。近期我科接診了一位發(fā)病較為和緩的金葡菌感染引起的內源性眼內炎，發(fā)病過程非常像非感染性葡萄膜炎，應用糖皮質激素一度有效，再次惡化后通過診斷性玻切和培養(yǎng)明確了病原。
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