通常認(rèn)為BRAO預(yù)后較好，但臨床也可見到最終視力極差的患者。采用FFA可將視網(wǎng)膜動脈阻塞分為CRAO及BRAO，但通過FFA的無灌注區(qū)也很難確定視網(wǎng)膜缺血的嚴(yán)重程度。最近韓國學(xué)者通過SD-OCT來評價視網(wǎng)膜黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)，借此來預(yù)測RAO的視力預(yù)后。

 

該研究共納入66眼，均為BRAO發(fā)生后2周內(nèi)就診的患者，主訴視力下降或視野缺損。研究對象的最初平均BCVA為0.85±0.84（HM至20/20），最終平均BCVA為0.49±0.72（HM至20/20）根據(jù)BCVA20/40標(biāo)準(zhǔn)將患者分為視力較好及視力較差2組，采用FFA及SDOCT對患者進(jìn)行測量，根據(jù)初次測量與末次測量視力提升≥20/100且最終BCVA≥20/60為標(biāo)準(zhǔn)，將視力較差組分為有視力提高組及無提高組。所有患者均于1月、3月、6月及每年行彩色眼底像、FFA及SD-OCT檢查。

 

研究者將黃斑區(qū)視網(wǎng)膜分為乳斑束區(qū)、上方、下方及顳側(cè)四個區(qū)域，分別測定視網(wǎng)膜厚度、內(nèi)側(cè)視網(wǎng)膜反射強(qiáng)度、層次完整性，并與對側(cè)未發(fā)生BRAO的健眼進(jìn)行對比。在12.94±13.79月的隨訪中，共有29眼納入視力較好組，37眼納入視力較差組（其中18眼為視力提高組，19眼為無提高組）。研究發(fā)現(xiàn)，幾乎所有患眼的首次眼底照相中均可看到缺血病灶，而視力較差組可見缺血病灶對乳斑束區(qū)的明顯侵襲。視力較好組SD-OCT可見內(nèi)層視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)及連續(xù)性保存良好、輕微乳斑束區(qū)內(nèi)層視網(wǎng)膜增厚；而視力較差組則可見到明顯的乳斑束區(qū)內(nèi)層高反射信號及視網(wǎng)膜增厚。二者之間最主要的差別在于視力較差組乳斑束視網(wǎng)膜內(nèi)層層間清晰度受到破壞，其中無提高組的層間清晰度破壞程度要明顯大于有提高組。

 

在對視力較好組與視力較差組的比較中發(fā)現(xiàn)，兩組中均無患者黃斑中心凹直接受累，視網(wǎng)膜中心凹厚度在二組之間亦無顯著差異。然而對乳斑束的OCT掃描則顯示，視力較好組乳斑束區(qū)視網(wǎng)膜增厚者僅占55%（16/29），而視力較差組則為100%（37/37）；視力較好組乳斑束區(qū)高反射者占17%（5/29），而視力較差組則占81%（30/37）；內(nèi)層視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)不清者在視力較組占3%（1/29），在視力較差組占46%（17/37），均具有顯著性差異（p＜0.001）。而在最終隨訪中，視力較好組未見內(nèi)層視網(wǎng)膜變薄，而視力較差組則有17例（占46%）。以上評價指標(biāo)在視網(wǎng)膜上方、顳側(cè)及下方區(qū)域均無顯著差異。

 

在對視力提高組及無提高組的比較中發(fā)現(xiàn)，最初及最終視力在二組之間均有統(tǒng)計學(xué)差異，而最初及最終中心凹視網(wǎng)膜厚度無顯著差異；最初及最終隨訪中乳斑束區(qū)內(nèi)層視網(wǎng)膜層間清晰度有顯著差異（清晰度喪失占比為最初17%及84%，最終11%及94%）。

 

研究還發(fā)現(xiàn)，內(nèi)層視網(wǎng)膜厚度增加、高反射信號及層間清晰度喪失與視網(wǎng)膜萎縮性變薄無關(guān)。在視力較好組，視網(wǎng)膜內(nèi)層厚度在最初及最終隨訪中無明顯變化（p=0.271）而在視力較差組內(nèi)層視網(wǎng)膜厚度則明顯變?。╬＜0.001）。多因素Logistic回歸顯示，內(nèi)層視網(wǎng)膜高反射信號是初始視力差的一個預(yù)測因素（OR=5.958，P=0.20），視網(wǎng)膜層間清晰度喪失是視力恢復(fù)的預(yù)測因素（OR=0.081，P=0.005）。

 

文章認(rèn)為，造成BRAO視力預(yù)后差的因素并非黃斑中心凹的視網(wǎng)膜厚度，而是乳斑束因缺血所造成的內(nèi)層視網(wǎng)膜損傷。乳斑束向來被認(rèn)為與中心視力相關(guān)，但少有疾病會累及乳斑束及視網(wǎng)膜內(nèi)層，SD-OCT可精確測量視網(wǎng)膜內(nèi)層，作為眼底彩照和FFA的補(bǔ)充，可以對BRAO視力預(yù)后進(jìn)行更加精準(zhǔn)的預(yù)測。而在SD-OCT中，視網(wǎng)膜內(nèi)層層間清晰度喪失意味著最為嚴(yán)重的缺血損傷。

 

圖1視力較好組（上方2行）、有提高組（中間2行）及無提高組（下方2行）患者的眼底彩照、FFA及水平/垂直SD-OCT掃描。白色箭頭所指區(qū)域為最初隨訪時動脈分支延遲灌注區(qū)，虛線圈出范圍為水平掃描中乳斑束區(qū)內(nèi)層視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)變化區(qū)域。視力較好組乳斑束幾乎無變化，有提高組視網(wǎng)膜增厚，局部高反射信號，無提高組則有內(nèi)層視網(wǎng)膜增厚、高反射信號及層間清晰度喪失。

 

圖2視力較好組（上方2行）、有提高組（中間2行）及無提高組（下方2行）患者在最初及最終隨訪時的乳斑束水平SD-OCT掃描。視力較好組顯示出乳斑束區(qū)良好的視網(wǎng)膜層間清晰度（虛線范圍）。有提高組在最初隨訪時顯示內(nèi)層視網(wǎng)膜增厚及高反射，但無層間清晰度喪失；而最終隨訪（2年后）則顯示乳斑束區(qū)視網(wǎng)膜內(nèi)層層間清晰度依然較好保留；該患者視力從手動改善為20/30。無提高組則在最初隨訪時顯示出明顯的視網(wǎng)膜增厚，高反射信號及乳斑束層間清晰度喪失；1年后，內(nèi)層視網(wǎng)膜變薄，層次完整性破壞；該患者視力為手動，并且無提高。

 

圖3視力較好組及無提高組患者OCT三維重建。黃線區(qū)域為乳斑束纖維走形，白線區(qū)域為視網(wǎng)膜缺血區(qū)域，可見無提高組缺血區(qū)域明顯侵犯乳斑束走形區(qū)，而視力較好組則未侵犯。

 

(本文圖片均摘自原文）

 

 

IschemicInjuryofthePapillomacularBundleIsaPredictiveMarkerofPoorVisioninEyesWithBranchRetinalArteryOcclusion.AmJOphthalmol.2016Feb;162;107-120.e2.doi:10.1016/j.ajo.2015.11.006.

 

黃斑中心凹是視力最敏銳的地方，中心凹的結(jié)構(gòu)在大多數(shù)情況下反映了視力的好壞。在視網(wǎng)膜疾病中，當(dāng)遇到中心凹結(jié)構(gòu)尚可，視力卻明顯下降時，要想到是否有乳斑束的損傷。乳斑束的損傷在眼底檢查中不容易被注意到，但在眼底照相、無赤光等檢查還是可以被發(fā)現(xiàn)。當(dāng)然最好的還是SD-OCT，可以直觀的顯示乳斑束的信號、視網(wǎng)膜內(nèi)層的信號以及層間清晰度，從而很好地預(yù)測患者的視力預(yù)后情況。