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PVR也可以使用抗VEGF治療?

2018-07-19 來(lái)源:協(xié)和眼科資訊  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變(ProliferativeVitreoretinopathy,PVR)是視網(wǎng)膜脫離(RetinalDetachment,RD)復(fù)位失敗的最常見原因。其發(fā)生的高危因素包括:葡萄膜炎、巨大網(wǎng)膜裂孔、多發(fā)網(wǎng)膜裂孔、超過(guò)2個(gè)象限的RD、玻璃體積血及脈絡(luò)膜脫離等。

 增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變(ProliferativeVitreoretinopathy,PVR)是視網(wǎng)膜脫離(RetinalDetachment,RD)復(fù)位失敗的最常見原因。其發(fā)生的高危因素包括:葡萄膜炎、巨大網(wǎng)膜裂孔、多發(fā)網(wǎng)膜裂孔、超過(guò)2個(gè)象限的RD、玻璃體積血及脈絡(luò)膜脫離等。

 
研究發(fā)現(xiàn)一些生長(zhǎng)因子和細(xì)胞因子可能參與PVR形成。PVR相關(guān)RDs患眼視網(wǎng)膜下液中血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(Vascularendothelialgrowthfactor,VEGF)量為非PVR相關(guān)RDs的2-3倍,與增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變相當(dāng)?;谏鲜鲅芯?,Ghasemi等曾對(duì)PVR相關(guān)RDs患眼術(shù)中單次玻璃體腔注射貝伐單抗,結(jié)果發(fā)現(xiàn)不能提高視力及RD復(fù)位率。
 
近期,Jason等進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性、非隨機(jī)、歷史對(duì)照研究。探討20例PVR相關(guān)RDs患者(表1),手術(shù)中、術(shù)后連續(xù)硅油內(nèi)注射貝伐單抗(1.25mg/0.05mL)對(duì)RD復(fù)位、視力恢復(fù)及視網(wǎng)膜前膜形成(輕度PVR表現(xiàn))的影響。納入標(biāo)準(zhǔn)為無(wú)糖尿病C級(jí)PVR復(fù)發(fā)RD患者,行玻璃體切除(ParsPlanaVitrectomy,PPV)聯(lián)合硅油填充術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)前3個(gè)月有玻璃體腔抗VEGF注藥史、青光眼病史、葡萄膜炎病史、糖尿病或非糖尿病性PVR史。手術(shù)過(guò)程均為中軸部玻璃體切除,鞏膜頂壓下360度周邊玻璃體切除,分離PVR增殖膜,視情況行視網(wǎng)膜切除或切開,重水壓平,氣液交換,眼內(nèi)激光光凝,硅油填充,注射貝伐單抗。視情況同時(shí)行鞏膜外加壓術(shù)(ScleralBucklingProcedure,SBP)。術(shù)后第1、2、3月分別行硅油內(nèi)貝伐單抗注射。定期隨訪,評(píng)估視力、眼壓、前節(jié)及眼底情況。光學(xué)相干斷層成相(OpticalCoherenceTomography,OCT)評(píng)估視網(wǎng)膜前膜。選取35例相同納入排除標(biāo)準(zhǔn)的歷史患者做對(duì)照(表1)。
 
表1.研究組和對(duì)照組患者基本信息
 
結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后6個(gè)月時(shí)兩組之間RD復(fù)位率、視力恢復(fù)及視網(wǎng)膜前膜形成率之間均無(wú)顯著性差異(表2)。推測(cè)原因如下:首先,既往研究發(fā)現(xiàn)貝伐單抗在硅油眼內(nèi)半衰期與未行PPV眼長(zhǎng)短相似,但研究者認(rèn)為硅油可能影響了貝伐單抗在玻璃體腔的分布,因此每月一次的注藥頻率可能并不足以有效控制PVR增殖膜形成。故而增加注藥頻率、采用氣體等其他填充物或盡早取出硅油聯(lián)合連續(xù)注藥可能會(huì)有不同發(fā)現(xiàn)。其次,該研究納入的患眼均為C級(jí)以上進(jìn)展期PVR,歐洲學(xué)者曾報(bào)道C級(jí)PVR為初次視網(wǎng)膜脫離復(fù)位手術(shù)失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,預(yù)后通常較差。因此研究者推測(cè),C級(jí)PVR中炎性因子含量可能已經(jīng)超過(guò)了一定水平,導(dǎo)致抗VEGF抗體不足以阻斷纖維化進(jìn)程。故而推測(cè)在疾病早期給予干預(yù)可能會(huì)有效果。如初發(fā)簡(jiǎn)單的RD手術(shù),但因其術(shù)后較少出現(xiàn)PVR,因此需要大樣本量。選擇早期PVR(A或B)或具有發(fā)生PVR風(fēng)險(xiǎn)(伴隨玻璃體出血或玻璃體炎,大范圍RD、巨大視網(wǎng)膜裂孔等)的初發(fā)高危RD似乎是更好的方法。最后,PVR可能由過(guò)多因素促成,阻斷單一分子通路不足以阻止疾病進(jìn)展。
 
表2.術(shù)后6個(gè)月時(shí)研究組和對(duì)照組視力,RD復(fù)發(fā)及前膜形成情況
 
綜上:手術(shù)中、術(shù)后第1、2、3月連續(xù)4次硅油內(nèi)注射貝伐單抗(1.25mg/0.05mL)在術(shù)后6個(gè)月時(shí)不能提高RD復(fù)位率、不能提高視力,不能降低視網(wǎng)膜前膜形成率。編者認(rèn)為,盡管本研究結(jié)果并不十分喜人,但卻是極好的嘗試,期待進(jìn)一步大樣本隨機(jī)研究繼續(xù)探討抗VEGF治療PVR相關(guān)RDs的可行性及有效性。(正文所有圖片均摘自原文)
 
原文地址:JasonHSU,etal.EffectofSerialIntrasiliconeOilBevacizumabInjectionsinEyesWithRecurrentProliferativeVitreoretinopathyRetinalDetachment.AmJOphthalmol2016;161:65–70.

評(píng)論:
 
增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變(PVR)是視網(wǎng)膜外科醫(yī)生非常頭疼的一個(gè)問(wèn)題,特別是對(duì)于年齡較小的患者,反復(fù)的增殖、多次的手術(shù),對(duì)視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)和功能會(huì)造成非常嚴(yán)重的損傷,預(yù)后較差。關(guān)于PVR的治療,傳統(tǒng)意義上有很多醫(yī)生傾向使用激素進(jìn)行治療,但無(wú)論是玻璃體腔注射曲安奈德,還是口服激素,在臨床研究中都沒(méi)有非常顯著的療效。近來(lái)一些病例報(bào)道也介紹了緩釋地塞米松植入物在治療方面的作用,但仍需要更大規(guī)模的研究去證實(shí)其療效。其他藥物還有低分子肝素、5-FU、異維甲酸、正定霉素、VIT100核酶等,但距離廣泛使用還有不小的距離。
 
抗VEGF藥物已經(jīng)廣泛用于年齡相關(guān)性黃斑變性和視網(wǎng)膜血管性疾病,糖尿病視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜靜脈阻塞等,但之前還少有用于PVR的報(bào)道。已有的研究發(fā)現(xiàn),PVR玻璃體中的VEGF能夠競(jìng)爭(zhēng)性抑制血小板衍生生長(zhǎng)因子(PDGF)與PDGF受體α結(jié)合,進(jìn)而促進(jìn)非PDGF介導(dǎo)的受體激活,最終導(dǎo)致PVR的形成,而且使用抗VEGF在動(dòng)物模型上也取得了一些效果。但是本研究在視網(wǎng)膜復(fù)位、視力以及視網(wǎng)膜前增殖膜的形成幾個(gè)方面均沒(méi)有取得預(yù)期的效果。作者也從患者選擇、治療強(qiáng)度、硅油眼內(nèi)注射等幾方面對(duì)陰性的結(jié)果進(jìn)行了分析和討論。
 
陰性結(jié)果是研究中經(jīng)常會(huì)遇到的情況,如何去解讀、推進(jìn)深入研究,才是研究成功的正道。本研究不失為一次有意義的嘗試,我們也期待抗VEGF治療在PVR中也能有所應(yīng)用,為更多的患者帶來(lái)福音。
 
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