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視網(wǎng)膜內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)治療巨大黃斑裂孔——顳側(cè)ILM翻轉(zhuǎn)技術(shù)與經(jīng)典ILM翻轉(zhuǎn)技術(shù)的療效比較

2018-07-19 來源:協(xié)和眼科資訊  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:特發(fā)性黃斑裂孔是眼科常見疾病,玻璃體切除術(shù)已廣泛應(yīng)用于黃斑裂孔的治療,愈合率可以達(dá)到90%以上。黃斑裂孔直徑是影響手術(shù)效果的重要因素,最小直徑在500μm以上的裂孔,愈合率明顯下降,甚至在50%以下,而且最終視力多在0.2以下。

 特發(fā)性黃斑裂孔是眼科常見疾病,玻璃體切除術(shù)已廣泛應(yīng)用于黃斑裂孔的治療,愈合率可以達(dá)到90%以上。黃斑裂孔直徑是影響手術(shù)效果的重要因素,最小直徑在500μm以上的裂孔,愈合率明顯下降,甚至在50%以下,而且最終視力多在0.2以下。2010年,Michalewska等首次提出視網(wǎng)膜內(nèi)界膜(ILM)翻轉(zhuǎn)技術(shù)治療大孔徑黃斑裂孔,術(shù)中臺盼藍(lán)染色后剝離ILM并局部保留,將ILM瓣翻轉(zhuǎn)后覆蓋于黃斑裂孔處。這種方法可以提高最小直徑在400μm以上黃斑裂孔的愈合率及術(shù)后視力。這篇文章當(dāng)時發(fā)表于Ophthalmology,引起了不少眼底外科醫(yī)生的關(guān)注和興趣,其后也有一些醫(yī)生采用這種方法或者改良的方法,將手術(shù)適應(yīng)證擴(kuò)大到高度近視黃斑裂孔和手術(shù)后不愈合的黃斑裂孔等,取得了比較理想的效果。

 
為了避免ILM剝離對視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層的損傷,Michalewska醫(yī)生和他的團(tuán)隊(duì)嘗試僅剝離黃斑裂孔顳側(cè)ILM,并將這種技術(shù)的療效與經(jīng)典的ILM翻轉(zhuǎn)技術(shù)進(jìn)行比較,新的研究結(jié)果發(fā)表在了今年九月份的Retina雜志。這是一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對照研究,共納入87只眼,均為裂孔直徑大于400um的特發(fā)性黃斑裂孔患者,隨機(jī)分入兩組。A組采用經(jīng)典的ILM翻轉(zhuǎn)技術(shù),B組采用顳側(cè)ILM翻轉(zhuǎn)技術(shù)。手術(shù)使用20G玻璃體切除系統(tǒng),切除核心玻璃體后,臺盼蘭染色一分鐘,黃斑部手術(shù)操作時使用接觸鏡。A組采用上述的經(jīng)典方法將ILM瓣覆蓋于黃斑裂孔;B組自視乳頭顳側(cè)約2PD處,即黃斑裂孔的顳側(cè),用內(nèi)界膜鑷抓起并剝離ILM,僅剝離裂孔顳側(cè)的ILM,在裂孔顳側(cè)緣保留部分ILM,翻轉(zhuǎn)剝離的ILM并覆蓋于黃斑裂孔。所有患者玻璃體填充空氣,術(shù)后頭低位3至4天。
 
A組43只眼,B組44只眼,兩組治療前視力、裂孔基底徑、最小徑均無顯著性差異。在術(shù)后1周、1月、3月、6月、12月分別進(jìn)行眼科檢查,術(shù)后視力均較術(shù)前顯著提高,兩組患者術(shù)后視力無顯著性差異。第一次手術(shù)后,A組40眼(93%)黃斑裂孔閉合,B組41眼(93%)黃斑裂孔閉合,每組各有三只眼因裂孔未閉合再次手術(shù),均為ILM瓣在氣/液交換時脫落,所有患者均在術(shù)后1至7個月內(nèi)再次手術(shù),重新將ILM覆蓋于黃斑裂孔并填充硅油,二次手術(shù)后黃斑裂孔全部愈合,術(shù)后兩個月取出玻璃體腔硅油。兩組患者在隨訪過程中,光感受器和外界膜缺損均隨時間逐漸減小。A組中46%和B組中30%的病例外界膜恢復(fù)快于橢圓體帶,其余病例兩層結(jié)構(gòu)同時恢復(fù)。術(shù)后12個月,A組中視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層分離(DONFL)的發(fā)生率高于B組(84%vs.64%,p=0.06),B組DONFL局限在黃斑顳側(cè),而A組有彌漫性DONFL,但DONFL與術(shù)后視力無明顯關(guān)系。
 
該研究表明:對于大孔徑的IV期黃斑裂孔,顳側(cè)ILM翻轉(zhuǎn)技術(shù)與經(jīng)典的ILM翻轉(zhuǎn)技術(shù)可以達(dá)到相似的治療效果,并減少對視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層的損傷。
 
圖1:經(jīng)典ILM翻轉(zhuǎn)技術(shù)示意圖
 
圖2:顳側(cè)ILM翻轉(zhuǎn)技術(shù)示意圖
 
圖3:術(shù)中將顳側(cè)ILM瓣覆蓋于黃斑裂孔表面
 
圖4:A.全層黃斑裂孔患者術(shù)前OCT;B.顳側(cè)ILM翻轉(zhuǎn)術(shù)后一周,黃斑裂孔基本被翻轉(zhuǎn)的ILM瓣覆蓋;C.術(shù)后一個月,黃斑裂孔完全被ILM瓣覆蓋,紅色箭頭所指的為翻轉(zhuǎn)的ILM瓣;D.術(shù)后三個月,黃斑裂孔愈合。
 
(正文所有圖片均來自原文。)
 
原文
 
MichalewskaZ1,MichalewskiJ,Dulczewska-CicheckaK,AdelmanRA,NawrockiJ.TEMPORALINVERTEDINTERNALLIMITINGMEMBRANEFLAPTECHNIQUEVERSUSCLASSICINVERTEDINTERNALLIMITINGMEMBRANEFLAPTECHNIQUE:AComparativeStudy.Retina.2015Sep;35(9):1844-50.doi:10.1097/IAE.0000000000000555.

評述:
 
黃斑裂孔患者行玻璃體切除及視網(wǎng)膜內(nèi)界膜剝離是眼底外科的常見手術(shù),但對于孔徑大、高度近視、裂孔不愈合再次手術(shù)的患者,采用常規(guī)的手術(shù)方法,裂孔愈合率比較低。2010年,Michalewska醫(yī)生及其同事首次提出視網(wǎng)膜內(nèi)界膜(ILM)翻轉(zhuǎn)技術(shù)治療大孔徑黃斑裂孔,取得了比較好的效果。經(jīng)過幾年的臨床實(shí)踐,Michalewska醫(yī)生又提出了顳側(cè)ILM翻轉(zhuǎn)技術(shù),這種方法手術(shù)操作相對少,對視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層損傷較之前的ILM翻轉(zhuǎn)技術(shù)相對小,可以達(dá)到相似的治療效果,值得我們學(xué)習(xí)和嘗試。
 
ILM促進(jìn)黃斑裂孔愈合的機(jī)制包括:ILM剝離后Müller細(xì)胞被活化,而ILM內(nèi)有Müller細(xì)胞片段,將ILM移植入黃斑裂孔則可以同時促使視網(wǎng)膜下和ILM內(nèi)的膠質(zhì)增生。同時ILM為膠質(zhì)細(xì)胞增殖提供了良好的支架,使黃斑裂孔內(nèi)逐漸填滿增殖的細(xì)胞而閉合。
 
我們這幾年也在進(jìn)行視網(wǎng)膜內(nèi)界膜移植治療難治性黃斑裂孔的研究,主要包括手術(shù)后無法愈合的大孔徑黃斑裂孔和高度近視黃斑裂孔,取得了良好的效果。與Michalewska醫(yī)生不同的是,我們的患者絕大多數(shù)是進(jìn)行過ILM剝離但裂孔不愈合的,無法進(jìn)行裂孔周圍的ILM翻轉(zhuǎn)。因此,我們采用了游離ILM移植聯(lián)合氣體填充的方法,即剝離黃斑裂孔周圍以外區(qū)域的ILM,將游離的ILM填塞入黃斑裂孔。
 
ILM翻轉(zhuǎn)、顳側(cè)ILM翻轉(zhuǎn)及ILM移植都是相對新的手術(shù)技術(shù),可以顯著提高大孔徑黃斑裂孔、高度近視黃斑裂孔及手術(shù)后不愈合黃斑裂孔的愈合率,在一定程度上改善患者視力,進(jìn)一步完善了黃斑裂孔手術(shù)的方法。但目前該手術(shù)尚未廣泛開展,接受手術(shù)的患者數(shù)量不多,仍需要更大樣本量長期觀察手術(shù)效果及并發(fā)癥。
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