認(rèn)識角膜內(nèi)皮移植術(shù)后的遠(yuǎn)期并發(fā)癥：人工晶體渾濁

2018-07-24 來源：協(xié)和眼科資訊標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：自1998年由Melles等提出，后部板層角膜移植到現(xiàn)在經(jīng)歷了短短十幾年時間，卻得到了不斷改良；目前，角膜后彈力層剝除自動板層刀角膜內(nèi)皮移植術(shù)（Descemet-strippingautomatedendothelialkeratoplasty，DSAEK）已成為角膜內(nèi)皮失代償?shù)氖走x手術(shù)方式，后者的病因主要有Fuchs角膜內(nèi)皮營養(yǎng)不良和人工晶體眼的大泡性角膜病變。

自1998年由Melles等提出，后部板層角膜移植到現(xiàn)在經(jīng)歷了短短十幾年時間，卻得到了不斷改良；目前，角膜后彈力層剝除自動板層刀角膜內(nèi)皮移植術(shù)（Descemet-strippingautomatedendothelialkeratoplasty，DSAEK）已成為角膜內(nèi)皮失代償?shù)氖走x手術(shù)方式，后者的病因主要有Fuchs角膜內(nèi)皮營養(yǎng)不良和人工晶體眼的大泡性角膜病變。與穿通性角膜移植術(shù)（penetratingkeratoplasty，PKP）相比，DSAEK的優(yōu)越性包括：降低了眼球開放（open-sky）引起的術(shù)中并發(fā)癥風(fēng)險，減少繼發(fā)眼表變形和眼表疾病，視力恢復(fù)快以及更少的術(shù)后排斥反應(yīng)。在英國，角膜移植手術(shù)例數(shù)逐年增加（2002年2206例，2011年3455例），而其中DASEK所占比例也在增加：2002年為0，2011年為33%，已接近PKP所占比例（38%）。

盡管如此，人們對DSAEK手術(shù)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥知之甚少。Park等的一項回顧性病例系列研究報告了5例DSAEK術(shù)后發(fā)生的人工晶體渾濁；在第1例患者，由于人工晶體完全混濁，研究者手術(shù)取出了該人工晶體并對其進(jìn)行了詳細(xì)的光學(xué)顯微鏡、掃描電子顯微鏡和X射線元素光譜學(xué)分析。5例患者的人工晶體均為親水性，DSAEK手術(shù)由同一名術(shù)者完成，在術(shù)后4-12個月發(fā)生了人工晶體前表面渾濁。

病例1為一名77歲女性，右眼在白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)后發(fā)生了角膜內(nèi)皮失代償，角膜水腫且視力顯著下降（矯正視力由6/12下降到6/36），研究者對其行DSAEK手術(shù)治療，術(shù)后兩個月時視力恢復(fù)到6/9。術(shù)后12個月發(fā)現(xiàn)人工晶體前表面渾濁，引起視物模糊（矯正視力為6/36）。研究者對患者行人工晶體置換術(shù)，將原有的親水性丙烯酸晶體取出，植入了一枚疏水性丙烯酸晶體。實(shí)驗室檢查發(fā)現(xiàn)，患者原來的人工晶體在前表面和表面下均有渾濁，X射線元素光譜學(xué)分析證實(shí)這些渾濁為鈣磷顆粒。

圖1裂隙燈顯微鏡下觀察到的DSAEK術(shù)后人工晶體渾濁。后房人工晶體的白色、顆粒性盤狀渾濁影響了視軸及上方區(qū)域。渾濁是在人工晶體前表面，角膜內(nèi)皮仍透明。

圖2光鏡下人工晶體表面，顯示出人工晶體前表面中央?yún)^(qū)的礦物質(zhì)顆粒。

病例2（70歲女性）和病例5（81歲男性）因白內(nèi)障合并Fuchs角膜內(nèi)皮營養(yǎng)不良行超乳聯(lián)合人工晶體植入，術(shù)后因發(fā)生角膜內(nèi)皮失代償行DSAEK術(shù)，分別在該手術(shù)后6個月、2個月發(fā)生了人工晶體前表面渾濁；病例3（48歲女性）患有Axenfeld-Reiger發(fā)育不全、青光眼、白內(nèi)障及角膜失代償，左眼行超乳、人工晶體植入及DSAEK手術(shù)，7個月后人工晶體前表面渾濁；病例4（83歲女性）患雙眼干性老年黃斑變性和右眼人工晶體眼大泡性角膜病變，右眼行DSAEK手術(shù)，4個月后發(fā)生人工晶體前表面渾濁。

DSAEK術(shù)后發(fā)生人工晶體渾濁的機(jī)制尚不明確，研究者分析原因可能為前房內(nèi)氣體或血-房水屏障破壞。前房內(nèi)氣體可引起人工晶體滲透性增加，使蛋白和離子鹽更容易進(jìn)入晶體產(chǎn)生鈣沉積。因此，DSAEK術(shù)后再次向前房內(nèi)注入氣泡可能增加人工晶體渾濁風(fēng)險。另一個可能的危險因素是親水性人工晶體，但由于本研究并未納入對照組，因此尚不能就此斷言。光學(xué)顯微鏡、電鏡掃描及X射線元素光譜學(xué)成像分析發(fā)現(xiàn)人工晶體渾濁部位在前表面和表面下而非后囊膜，因此Nd：YAG激光對這種渾濁無效，反而可能增加后續(xù)手術(shù)的困難；當(dāng)人工晶體全部渾濁時，目前只能行手術(shù)取出。

圖3上左及上右顯示高倍率掃描電鏡下無包裹的人工晶體，礦物顆粒沉積于表面下。下圖顯示沉積物的主要成分為鈣、磷。

本研究發(fā)現(xiàn)人工晶體渾濁是DSAEK術(shù)后的一種遠(yuǎn)期并發(fā)癥，這值得眼科醫(yī)師關(guān)注。今后的病例對照研究和進(jìn)一步長期隨訪可能揭示這種并發(fā)癥的發(fā)生率、嚴(yán)重程度及發(fā)病機(jī)制。

（本文所有圖片均摘自原文）

原文：Intraocularlensopacificationaftercornealendothelialkeratoplasty:Electronmicroscopyandx-rayelementspectroscopyanalysis.ParkJC,HabibNE,MoateRM.JCataractRefractSurg.2015Jan

短評：角膜內(nèi)皮移植手術(shù)為內(nèi)皮細(xì)胞失代償患者提供了有效的、相對于穿通性角膜移植更安全的選擇,而且術(shù)后醫(yī)源性散光小，患者視力恢復(fù)快，因此該術(shù)式目前在全世界廣泛開展。對于其并發(fā)癥，我們更多關(guān)注的是角膜內(nèi)皮細(xì)胞的存活情況，而忽視了可能出現(xiàn)的其他并發(fā)癥，比如本文所報道的人工晶狀體的并發(fā)癥。從2012年開始，英國的醫(yī)生發(fā)現(xiàn)角膜內(nèi)皮移植術(shù)后患者出現(xiàn)了人工晶狀體的渾濁，并意識到它可能與DSAEK有關(guān)。之后陸續(xù)有數(shù)篇相關(guān)文章報道這種現(xiàn)象。而本文對取出的人工晶體進(jìn)行電鏡掃描及X射線元素光譜學(xué)成像分析，明確為鈣質(zhì)沉著，并對可能引起鈣質(zhì)沉著的原因進(jìn)行了分析和猜測。這種少見并發(fā)癥的報道，對我們開闊視野、隨訪患者、為患者解釋病情、避免醫(yī)療糾紛都具有重要的意義。

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