兒童白內(nèi)障術(shù)后的近視漂移

矯正兒童白內(nèi)障術(shù)后無(wú)晶狀體眼的方法有框架眼鏡、角膜接觸鏡、角膜屈光手術(shù)和人工晶狀體植入等。

兒童白內(nèi)障術(shù)后眼的屈光狀態(tài)是變化的,且普遍有向近視方向發(fā)展的趨勢(shì),此現(xiàn)象稱為近視漂移(myopicshift)。

框架眼鏡或角膜接觸鏡鏡片度數(shù)可以調(diào)整,但眼鏡成像質(zhì)量差,而接觸鏡需經(jīng)常更換、鏡片易丟失,還可能誘發(fā)角膜感染,患兒對(duì)這兩種方法的依從性較差。

人工晶狀體植入很大程度上避免了上述問(wèn)題,但人工晶狀體屈光度固定,植入后不能隨意調(diào)換。因此,兒童白內(nèi)障術(shù)后的近視漂移以及如何對(duì)兒童選擇人工晶狀體度數(shù)受到重視。

正常兒童眼球發(fā)育特點(diǎn)

眼軸長(zhǎng)度、角膜屈光力和晶狀體屈光力是決定人眼屈光狀態(tài)的三個(gè)主要因素。從出生到成年,眼軸增長(zhǎng)約7mm,角膜屈光力下降約8D,而晶狀體屈光力下降約16D。出生時(shí)眼軸長(zhǎng)16.8mm,從出生到2～3歲期間增長(zhǎng)最快(增長(zhǎng)4～5mm),在之后3～4年內(nèi)眼軸增長(zhǎng)率減至平均每年0.4mm。

從5～6歲起直至成年人的23.6mm,眼軸共增長(zhǎng)約1mm。出生時(shí)角膜屈光力為51.2D,1歲時(shí)降至45.2D,其變化主要發(fā)生在生后第1年內(nèi),尤其是前6個(gè)月,以后的1～3年內(nèi)緩慢降至43.5D左右直至成年。

出生時(shí)晶狀體屈光力為34.4D,出生后變化最快的時(shí)期在1.5歲以前,平均下降8D左右,以后下降速度逐漸減慢,5～6歲時(shí)達(dá)到19.5D,已接近成年人時(shí)的18.8D。

人眼屈光狀態(tài)在正常新生兒中以遠(yuǎn)視占絕對(duì)優(yōu)勢(shì),約為+0.6～+3D,也有少數(shù)輕度近視者,隨著年齡的增長(zhǎng),遠(yuǎn)視度數(shù)有輕微增加的趨勢(shì)直至6～8歲,之后,遠(yuǎn)視狀態(tài)轉(zhuǎn)而向近視方向發(fā)展直至成年時(shí)的穩(wěn)定期,期間發(fā)生約1.5～2D的近視漂移。

近視漂移的度量

(一)屈光變化量

一個(gè)隨訪期的屈光變化幅度即屈光變化量,單位為屈光度(D)。屈光變化量=隨訪期末屈光度-術(shù)后初始屈光度。該值可用于進(jìn)行分組間的比較和分析,但由于各個(gè)文獻(xiàn)隨訪期的差異,各個(gè)文獻(xiàn)間的研究結(jié)果缺乏可比性。

(二)屈光變化率

一個(gè)隨訪期內(nèi)的平均屈光變化速度即屈光變化率,單位為D年。屈光變化率=屈光變化量÷隨訪期長(zhǎng)度。該值排除了隨訪期差異的混雜,但由于屈光狀態(tài)隨年齡的變化不是呈線性的,即不同階段具有不同的變化率,所以該度量方法較為粗略。

近視漂移的特點(diǎn)

1.近視漂移于術(shù)后即開(kāi)始,何時(shí)才趨于穩(wěn)定較難預(yù)測(cè),有可能在8歲以后無(wú)晶狀體眼和人工晶狀體眼患兒的遠(yuǎn)視遞減均遵循對(duì)數(shù)衰減曲線。

2.白內(nèi)障手術(shù)年齡小于6個(gè)月者較6個(gè)月至2歲者近視漂移程度小2歲以下植入人工晶狀體者,術(shù)后的屈光變化率最大,平均約1D年2歲以上者,術(shù)后近視漂移程度顯著減小,3歲以上的各個(gè)手術(shù)年齡分組之間常無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但部分手術(shù)年齡較大者經(jīng)過(guò)漫長(zhǎng)的隨訪期(10年左右)仍會(huì)發(fā)生較大量的屈光變化。

3.近視漂移的個(gè)體差異較大,較難預(yù)測(cè),尤其在手術(shù)年齡小者;個(gè)體差異用標(biāo)準(zhǔn)差來(lái)度量。

4.單側(cè)患兒患眼與對(duì)側(cè)健眼相比近視漂移程度增大，部分單側(cè)患者發(fā)展為嚴(yán)重的眼軸過(guò)度延長(zhǎng)和大幅度的近視漂移。

近視漂移的發(fā)生機(jī)制

(一)屈光三因素演化失衡

正常眼屈光狀態(tài)隨年齡增長(zhǎng)的正視化進(jìn)程是由眼軸長(zhǎng)度、角膜屈光力和晶狀體屈光力三個(gè)主要屈光因素在演化過(guò)程中相互彌補(bǔ)達(dá)到平衡的結(jié)果。

而在生命早期摘除白內(nèi)障后,自然晶狀體屈光力下降對(duì)眼軸發(fā)育性延長(zhǎng)所致近視的抵消作用不再存在,這部分近視又不能被角膜屈光力減弱完全代償,因而逐漸出現(xiàn)實(shí)際可見(jiàn)的近視漂移現(xiàn)象。

(二)人工晶狀體的光學(xué)放大作用

植入高度數(shù)的人工晶狀體比植入低度數(shù)的人工晶狀體產(chǎn)生更大的近視漂移,這是純粹物理光學(xué)現(xiàn)象,相應(yīng)地,近視漂移的個(gè)體差異也會(huì)被放大。

(三)眼球的異常發(fā)育

兒童眼球不同于成年人,處于生長(zhǎng)發(fā)育的不穩(wěn)定階段,一方面,眼球發(fā)育有其遺傳學(xué)基礎(chǔ),受基因調(diào)控,眼球異常發(fā)育可能與相應(yīng)異常的基因型有關(guān),了解單眼患兒對(duì)側(cè)健眼的發(fā)育狀況或患兒眼部疾患的家族史具有提示作用;

另一方面,在出生后,眼球發(fā)育對(duì)環(huán)境中各種因素均極為敏感,如光線刺激、營(yíng)養(yǎng)、手術(shù)刺激、手術(shù)并發(fā)癥、術(shù)后視力狀況等,白內(nèi)障患眼較正常眼更多地受到環(huán)境中多種復(fù)雜因素綜合作用的影響,從而改變了眼球正常的發(fā)育進(jìn)程。以下為各種可能存在的影響因素:

1.人工晶狀體植入

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn),新出生的猴、兔眼植入人工晶狀體后眼球發(fā)育較對(duì)側(cè)無(wú)晶狀體眼減緩;臨床研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn):無(wú)晶狀體眼較人工晶狀體眼RRG更快,而由于人工晶狀體的光學(xué)放大作用,人工晶狀體眼較無(wú)晶狀體眼近視漂移的幅度更大。

2.視覺(jué)剝奪與弱視

視覺(jué)質(zhì)量下降及視覺(jué)剝奪可導(dǎo)致眼軸過(guò)度延長(zhǎng),猴眼瞼縫合、角膜混濁及雙眼屈光參差的小貓均有此現(xiàn)象發(fā)生,人眼發(fā)生角膜混濁、單側(cè)白內(nèi)障或上瞼下垂后也有部分發(fā)展為患側(cè)眼軸過(guò)度延長(zhǎng),該發(fā)生機(jī)制可能與患側(cè)視網(wǎng)膜多巴胺含量減少有關(guān)。眼軸過(guò)度延長(zhǎng)也改變了眼球的屈光狀態(tài),造成顯著的近視漂移。

3.手術(shù)年齡

2歲以下的兒童,眼球處在生長(zhǎng)發(fā)育的關(guān)鍵期,眼軸較短,摘除晶狀體后眼軸的進(jìn)一步發(fā)育以及手術(shù)刺激、弱視、手術(shù)并發(fā)癥等造成眼球發(fā)育異常均可導(dǎo)致近視漂移增加、個(gè)體差異加大。

4.單側(cè)患病

單側(cè)白內(nèi)障術(shù)后眼鏡、接觸鏡或人工晶狀體的固定焦距均無(wú)法與對(duì)側(cè)健眼在追隨持續(xù)不斷變化的物像時(shí)正常晶狀體的快速調(diào)節(jié)功能相配合,微小的不聚焦幾乎是持續(xù)存在的。

再加上接觸鏡或眼鏡度數(shù)不合適、接觸鏡丟失、患者依從性較差、不堅(jiān)持戴鏡等原因,患眼得不到適當(dāng)?shù)那獬C正容易發(fā)生弱視。研究發(fā)現(xiàn),手術(shù)年齡較小的單側(cè)患兒容易發(fā)生眼軸過(guò)度增長(zhǎng)和近視漂移率增大。

5.晶狀體摘除

晶狀體切除對(duì)眼球發(fā)育的阻滯是年齡依賴性的,在度過(guò)了出生后眼球發(fā)育的關(guān)鍵期,晶狀體切除對(duì)眼球發(fā)育的影響很小或無(wú)明顯影響。手術(shù)年齡小于4個(gè)月的患兒植入人工晶狀體后眼球發(fā)育受到不同程度阻滯,而在手術(shù)年齡較大患兒,手術(shù)對(duì)眼軸長(zhǎng)度和角膜屈光力的發(fā)育并無(wú)顯著影響。

可能的機(jī)制有眼球內(nèi)晶狀體容積缺失、晶狀體產(chǎn)生營(yíng)養(yǎng)因子、晶狀體懸韌帶斷裂等。視覺(jué)剝奪性眼軸延長(zhǎng)與早期白內(nèi)障手術(shù)、人工晶狀體植入對(duì)眼軸發(fā)育的阻滯兩種過(guò)程可能是同時(shí)發(fā)生的,阻滯作用可在某種程度上被在患兒中普遍發(fā)生的視覺(jué)剝奪性眼軸延長(zhǎng)所掩蓋。

6.人工晶狀體或囊袋張力環(huán)的直徑和硬度人工晶狀體和囊袋張力環(huán)的直徑過(guò)大、質(zhì)地過(guò)硬等物理特性也可能引起眼球異常發(fā)育。

7.青光眼

青光眼可能多發(fā)生于手術(shù)年齡小且具有特殊白內(nèi)障類型(如核性或永存原始玻璃體增生癥并發(fā)性白內(nèi)障)的患兒,這些特殊類型被認(rèn)為具有發(fā)病年齡小而青光眼發(fā)生率高的特點(diǎn),因此青光眼本身并非是造成近視漂移加劇的誘因。

其他可能存在的影響因素還包括白內(nèi)障類型、術(shù)前眼軸長(zhǎng)度、術(shù)后初始眼屈光度、一期或二期植入人工晶狀體、人工晶狀體位置和前房深度、術(shù)前雙眼間眼軸長(zhǎng)度差異、雙眼間屈光參差、雙眼視功能及患者性別等,目前對(duì)這些影響因素的研究較少。

如何選擇人工晶狀體植入度數(shù)

(一)欠矯原則

大多數(shù)研究者支持將近視漂移考慮在內(nèi),植入較低度數(shù)人工晶狀體使術(shù)后眼保留輕度遠(yuǎn)視,再進(jìn)一步通過(guò)接觸鏡或眼鏡矯正。

(二)正視或過(guò)矯原則

推薦植入術(shù)后初始達(dá)眼正視或輕度近視的人工晶狀體度數(shù),以保證眼球發(fā)育關(guān)鍵階段正常視覺(jué)刺激的存在,減小弱視發(fā)生的可能,建立近立體視,以利于眼正視化進(jìn)程中近視漂移的最小化。

對(duì)年齡幼小的患兒,需植入高度數(shù)人工晶狀體,有成年后發(fā)展為高度近視的可能;2歲以上患兒,手術(shù)年齡越大,發(fā)生高度近視的比例顯著減小。

(三)術(shù)后不同年齡屈光度的預(yù)測(cè)為選擇人工晶

狀體度數(shù)提供依據(jù)

(四)參考對(duì)側(cè)眼屈光度

對(duì)于單側(cè)患者,可取對(duì)側(cè)健眼屈光度加減2D的范圍內(nèi)靠近正視的一側(cè);對(duì)于雙眼患者,保持雙眼屈光參差在2D范圍以內(nèi),在可以產(chǎn)生雙眼單視的條件下,給一眼留一點(diǎn)近視,尤其是學(xué)齡期的兒童,可以達(dá)到無(wú)需眼鏡矯正而保持較好遠(yuǎn)近視力的效果。