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眼科醫(yī)生分享玻璃體切割手術(shù)的體會

2019-01-11 來源:中國眼科醫(yī)生  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:任何一個玻切手術(shù)一開始就要把切割頭入口處的玻璃體切干凈,然后再切割其它的地方;除此之外非常重要的一點(diǎn)是灌注瓶一定不要高,維持灌注壓在15-20mmHg就可以了。

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這幾年玻璃體切割手術(shù)很多醫(yī)院都在開展,發(fā)現(xiàn)不少問題,本人剛學(xué)習(xí)做玻璃體切割手術(shù),遇到幾個問題,大家討論一下,促進(jìn)共同進(jìn)步:

1、在切割上方的兩個穿刺孔的玻璃體時,感覺很別扭,有時看到有水流通暢了,但一會兒又堵上。但是看見老板做手術(shù)時很快就切割通了。

2、老板說在切穿刺口附近的玻璃體時,鞏膜外頂壓要明顯,切割頭的面不能向前或向后,避免傷及視網(wǎng)膜和晶狀體。

3、還說:鋸齒緣的玻璃體粘連重,建議用鋒利的玻璃體切割頭。

4、在切割濃厚的玻璃體積血時,一定不要反復(fù)進(jìn)出上方兩個鞏膜穿刺口,最好一口氣把上方兩個穿刺口的玻璃體切干凈后才取出器械,避免把上方穿刺口附近的視網(wǎng)膜撕裂。對于上方鞏膜穿刺口處的玻璃體切除方法,還有哪些方法,希望各位老師指教,讓年輕人少走彎路。

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我的老師也教育我注意上方切口的保護(hù)。在沒有很必要時,左手的光纖很少進(jìn)出,打通右手的通道,然后一直都是右手干活。當(dāng)然增殖嚴(yán)重的糖網(wǎng)等復(fù)雜病例除外。關(guān)口前釘子堵上右口,頂壓器頂壓檢查右口附近網(wǎng)膜情況,我們把這個操作都作為常規(guī)了。

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保護(hù)切口附近的網(wǎng)膜很重要,一定要小心,我現(xiàn)在用套管穿刺刀20G的trocar,美國tono公司的,保護(hù)效果很好

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玻璃體切除手術(shù)中上方兩個穿刺口周圍的玻璃體的處理確實(shí)是手術(shù)初學(xué)者的一道檻兒,處理的好了可能說明你的手術(shù)已經(jīng)入門了。處理不好的話可能發(fā)生:

1.手術(shù)中由于切口處手術(shù)器械反復(fù)的出入,造成玻璃體的牽拉,再加上鞏膜外頂壓等因素,可能造成術(shù)中上方的鋸齒緣離斷,手術(shù)完成后不仔細(xì)檢查周邊部,可能造成遺漏,造成術(shù)后視網(wǎng)膜脫離。

2.術(shù)后由于玻璃體在切口的嵌頓,玻璃體收縮牽拉視網(wǎng)膜造成上方的裂孔,也可能造成視網(wǎng)膜脫離。

預(yù)防處理的措施:首先在手術(shù)中避免無謂的手術(shù)器械頻繁進(jìn)出切口,就是手術(shù)的過程中也要統(tǒng)籌的安排,先做什么后做什么,每一步要做徹底然后是下一步,盡量不要重復(fù)的動作。然后就是如何處理切口周圍的玻璃體了,應(yīng)該在手術(shù)的開始,尤其是那種濃厚的玻璃體出血的病理,在導(dǎo)光纖維的照明下,把兩個切口周圍的玻璃體盡量的切出一個空間然后去處理其它的部位,這時候雖然沒有頂壓下去處理,但也可以做到讓兩個穿刺口的灌注液可以自由的流出,沒有很多玻璃體堵塞就可以了。最后在玻切過程基本結(jié)束處理完周邊后,自己一手頂壓一個切口的部位,另一手切割頭去處理頂壓起來的切口周圍的玻璃體,盡量清楚干凈,這時候是應(yīng)用手術(shù)顯微鏡的燈光照明,這一技術(shù)有晶體無晶體都可以,但有晶體眼顯然難度會大的多。這樣的處理當(dāng)然是在需要徹底的切除玻璃體的病例中才這樣操作,而對于一些黃斑手術(shù),只需要切除赤道后的玻璃體,就沒有必要這么做。這是因?yàn)楫?dāng)你殘留很多的玻璃體的時候切口處術(shù)后反而不容易造成牽拉形成裂孔。最忌諱的就是想處理干凈周邊卻又不能處理干凈的情況。

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任何一個玻切手術(shù)一開始就要把切割頭入口處的玻璃體切干凈,然后再切割其它的地方;除此之外非常重要的一點(diǎn)是灌注瓶一定不要高,維持灌注壓在15-20mmHg就可以了。我們都是把瓶子直接掛在輸液架上,而不是玻切機(jī)的瓶架上。這樣的話玻璃體不容易隨液體外溢,從而牽拉周邊網(wǎng)膜。玻切頭當(dāng)然要鋒利的,有高速玻切更好。吸力盡量低也是一方面。

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做玻切時先切哪里,后切哪里非常重要。一般要先切晶體后的玻璃體,尤其是玻璃體前界膜,這個地方切開了,那么玻璃體前面的牽引就松解了。第二步,切上方兩個穿刺口附近玻璃體,可以松解玻璃體對這2個口的牽拉,切后,由于前部的玻璃體沒有了牽拉,所以切口的并發(fā)癥回減少。切忌不要反復(fù)的進(jìn)出器械,每次進(jìn)出器械都要完成相應(yīng)任務(wù)。一般進(jìn)一次玻切頭就可以切的差不多。術(shù)畢一定要頂壓檢查2個穿刺口,是否有鋸齒緣的離斷。對初學(xué)者很重要的。

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各位戰(zhàn)友說的都挺好,再加一條個人體會:切上方周邊玻璃體,尤其是兩個穿刺口處的玻璃體時,頂壓的部位與要切的部位要稍微錯開一點(diǎn),這樣可以減少切到或碰到網(wǎng)膜的風(fēng)險,還可以減少光導(dǎo)的礙事程度,并可以增加切除部位的光亮度(頂起的高,同時又靠周邊,光導(dǎo)不易照到,若調(diào)整角度照到,又易碰到晶體)。

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我個人認(rèn)為,沒有必要首先切除切口周圍的玻璃體,尤其對玻血較重且伴有視網(wǎng)膜脫離的病人,這樣的操作很難。對這樣的病人,首先要小心地切除中央?yún)^(qū)玻璃體及積血,待看到視網(wǎng)膜后,才能大膽地往周邊切。如果一開始就切周邊部切口周圍的玻血,很可能會切到脫離的視網(wǎng)膜。切周邊部玻璃體時,最好采用“切吸分開”模式,同時用低負(fù)壓、高切速。對周邊視網(wǎng)膜脫離的患者,首先用較低的負(fù)壓吸注玻璃體或同時存在的增殖膜,再切除,這樣會減少醫(yī)源性裂孔的出現(xiàn)。對隆起較高、活動度較大的視網(wǎng)膜脫離,在退出器械時要暫時關(guān)閉灌注,以防止視網(wǎng)膜隨灌注液流出而嵌頓到切口處,造成損傷。

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