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初入眼科臨床，經(jīng)常看到外傷淚小管斷裂的患者，處理經(jīng)驗不是很多，想請教各位

淚小管斷裂后究竟多少時間去接或不接？怎樣去把握才好？

各個醫(yī)院眾多文章都曾提到過不同的方法尋找淚小管斷端，各位的實際經(jīng)驗又是怎么樣的方法覺得最好呢？比如用“豬尾巴”，用粘彈劑，用染色劑，用牛奶？

找到以后怎樣處理才是最佳？（比如固定、縫合等）

gogoo

呵呵，有心人一定會想到辦法找到淚小管的。

我的辦法，基本可以確保100%找到，不過解剖知識一定要清楚喔。

1.充分暴露傷口：用鋒線縫住傷口的邊邊牽拉暴露最好，可以弄n根鋒線來暴露，反正一定要讓你完全看清傷口。

2.上顯微鏡：可以用5到8倍鏡，仔細尋找，只要傷口暴露得好，80%的淚小管斷裂都可以馬上找到。

3.如果還是找不到，怎辦?按解剖位置找，把牽拉鋒線松開，復位傷口，看看眼瞼原來的位置，用淚道沖洗針頭從淚點進去，看看淚小管顳側(cè)斷端的位置在哪，然后在其對應(yīng)的鼻側(cè)傷口仔細尋找，應(yīng)該可以找到。

找到后如何處理：

1.先擴張淚點和淚小管，可以用腰麻管植入；理想的方法是植入硅膠管，其植入方法你可能要花心思去找找啦。

2.植入后用6-0或者7-0可吸收鋒線間斷縫合淚小管周圍3～4針，肌層再縫合幾針，最后縫合皮膚。

硅膠管不需要固定，但是腰麻管要固定在皮膚上。

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補充幾點

充分的暴露傷口的斷面，讓患者的頭向傷口的鼻側(cè)盡量扭轉(zhuǎn)。

顯微鏡下合適的景深

ssam

我個人一般根據(jù)淚小管斷端情況將淚小管斷裂分為兩種：一種是銳器切割傷，其損傷特點是淚小管顳側(cè)斷端（近淚小點一端）比較整齊，鼻側(cè)端（近淚囊一端）位置一般比較淺，肉眼或鏡下均易于尋找；一種是撕脫傷，多為頓挫傷所致，其損傷特點是顳側(cè)斷端淚小管較長（有時游離淚小管可達到2-3mm長），這樣鼻側(cè)端位置就非常深，肉眼及鏡下均不宜尋找到斷端的粘膜，需要豬尾鉤協(xié)助。也有反向的撕脫，鼻側(cè)淚小管斷端比較長，這種最容易處理。

如shenhiyan1983所言，有時外傷當時由于周圍組織腫脹，尋找淚小管不太容易，如果已經(jīng)找了很長時間都沒找到，更加加重了組織的水腫，這樣可以等一兩天消腫后再找一下，可能會比較容易找到。但是如果有經(jīng)驗的話，一期吻合一般都會成功的。

eyeinf

外傷淚小管斷裂:

1.時間：外傷性淚小管斷裂因為都合并瞼皮膚裂傷，當然是越早越好，等的時間越長組織化膿感染機會越多，越難做，我是只要有外傷性淚小管斷裂來就做，結(jié)果全科的外傷淚小管斷裂都基本是我做的，合計也有1千多例了。做這個手術(shù)要吃苦，有耐心。至于時間長些或者己縫合皮膚轉(zhuǎn)院來的也可做。做的多了半個小時1個小時也就可以完成了.

2。接或不接：只要有淚小管斷裂都應(yīng)該接。

3。尋找淚小管斷端：顯微鏡下就很容易找到，實在找不到再借助上淚點注水或有色劑。

4。找到以后怎樣處理才是最佳：當然是吻合!可以用6-0線.有些報導用10-0線可能是騙人.

327500016

一點很重要,縫合最好用可吸收的7-0線做兩針褥式縫合,斷端卷向管腔外面,還有如植入腰麻管一周后要定期抽動一下植管!如從鼻腔引出時用在鼻內(nèi)鏡下確認是在鼻淚管開口處引出!

sgang1521

個人強調(diào)一點

1、堅決不要用鑷子反復抓取淚小管斷端周圍組織（組織水腫會加重的啊）

2、淚小管斷端1~2針就可，縫合淚小管斷端不是說的那么容易的了（在縫合的時候很別扭的）

3、找到淚小管斷端的方法：太多了，論壇上有好多可以吸取的經(jīng)驗，但是關(guān)鍵還是臨床見的多自然也就得心應(yīng)手

哈哈，大家批評，謝謝

cj2005

本人才總結(jié)了用靜脈留置針治療外傷淚小管斷裂，給您們分享：

1、用雙氧水及生理鹽水清洗皮膚傷口，再用1：5碘伏消毒，注意保護角膜。特別是動物咬傷的患者，一定要仔細處理，避免感染。

2、用2%利多卡因5ml加入0.1%腎上腺素0.01ml，做篩前神經(jīng)、眶下神經(jīng)浸潤麻醉，不做傷口局部注入，避免眼瞼腫脹，對于12歲以下的患者采用全麻下手術(shù)。

3、根據(jù)淚囊區(qū)受傷的部位，先找到斷裂的淚小管顳側(cè)端，用有齒鑷牽拉斷端，將斷裂的創(chuàng)面按解剖部位復位，估計淚小管斷裂鼻側(cè)端的位置，在顯微鏡下仔細查找鼻側(cè)端斷裂的淚小管。斷端≤6mm，容易在顯微鏡直視下找到淚小管鼻側(cè)斷端，可見淡紅色的環(huán)形小口。對于斷端＞6mm，淚小管鼻側(cè)斷端退縮于眼輪匝肌，不容易查找到淚小管鼻側(cè)斷端，適當轉(zhuǎn)動患者頭部位置，讓受傷深部組織暴露，反復仔細查找，發(fā)現(xiàn)斷裂的鼻側(cè)端用鈍針頭沖洗，鼻腔有液體證實為斷裂淚小管的遠端。顯微鏡的運用很重要，要顯微鏡98%的短端都能找到。

4、對個別不能直接找到鼻側(cè)端的患者用淚道沖洗方法從上淚小管進入，按壓淚囊注入生理鹽水，在裂傷的深部，有明顯的“泉涌”現(xiàn)象處可以發(fā)現(xiàn)下淚小管鼻側(cè)斷端呈光滑、淡紅色的淚道粘膜。

5、靜脈留置針制作：在距離尖端1mm剪斷，把尖端磨成鈍圓光滑，用淚點擴張器擴大下淚小點，用帶針芯靜脈留置針從下淚小點進針，淚小管的顳側(cè)端出針，再由淚小管的鼻側(cè)端進針，抵達骨壁后向下旋轉(zhuǎn)90°，向后下方向下插入鼻內(nèi)管。拔出針芯用生理鹽水沖洗，鼻腔有液體證實靜脈留置針遠端在鼻淚管里。

6、用8-0無損傷可吸收縫線在靜脈留置針支撐的下淚小管斷裂處上、下和前方的板層縫合三針，不要穿透淚小管上皮以保護淚小管粘膜層，減少術(shù)后瘢痕形成

7、用5-0絲線分成縫合斷裂的皮膚，下瞼板與內(nèi)眥韌帶縫合。靜脈留置針外端針翼縫合固定在下眼瞼皮膚上兩針，防止硅膠管的脫落。一定要縫在內(nèi)眥韌帶上，避免下眼瞼外翻和傷口愈合不好。

手術(shù)后處理：術(shù)后全身用抗生素預防感染，局部結(jié)膜囊滴抗生素眼液，定期用生理鹽水2ml、地塞米松2mg、妥布霉素2萬U混合液從靜脈留置針管中沖洗，3～4次/周，術(shù)后1周拆除皮膚縫線，3月拆除固定靜脈留置針管縫線，拔出靜脈留置針管，拔管后1月內(nèi)每周沖洗淚道2次。

eyeinf

靜脈留置針

優(yōu)點：

1.粗細任意可選.

2.進入鼻斷端時有足夠的硬度而易引進入鼻腔.

缺點:

1.作為義管太硬,在淚小管內(nèi)自然形成直管,而不能滿足淚道的各個彎曲.

2.還是因為較硬不易固定,暴露端易造成其它部位的損傷.

個人認為靜脈留置針作為義管的可用性比硬膜外管差,當然更差于硅膠管。原因是比較硬造成的.

zxiuguo

1.接的效果較好，不然下瞼可能外翻。

2.一般是一期縫合或腫脹消退后。

3.顯微鏡下直接尋找最好。其他方法效果較差。（自我感覺）

4.可插入硅膠淚道引流導管，淚小管壁可縫合2針，周圍肌肉要縫合2～3針，注意要恢復淚囊后韌帶的解剖，分層縫合肌層、皮膚即可。

5.如果淚小點顳側(cè)移位，可做鼻側(cè)牽拉縫線

殺豬王子

我一直使用10-0線縫合，感覺比較容易斷，不過上面有醫(yī)生說是吹牛，那我覺得倒不是的。10-0縫線還是能用的。

斷端有時確實很難找，即使使用了顯微鏡，并不像上面說的一般能找到（可能本人經(jīng)驗不足，呵呵）。豬尾巴鉤本人使用得不習慣，一般還是用仔細找的辦法。提個問題：腰麻管有時很難進入鼻側(cè)斷端,請問有什么好辦法？

游泳的魚兒

說得都不錯，各人有各人的做法，但我覺得還有幾點需要注意：

1、應(yīng)用顯微鏡還是不錯的選擇，視野好，容易找到斷裂的淚小管

2、個人認為術(shù)中盡量不要應(yīng)用豬尾巴鉤，實在是容易出假道

3、在縫合淚小管兩斷端時我習慣用8-0縫線，不粗又不容易斷

4、注意縫合時盡量縫合嚴密，尤其是眼結(jié)膜部分，不要讓眼淚與淚小管斷端吻合口接觸，否則傷口不容易愈合，手術(shù)后容易導致不通，瞼緣的縫線需要2周后拆除

tangshy326

外傷性淚小管斷裂吻合術(shù)有幾個關(guān)鍵點:1、找淚小管斷端，2、環(huán)形置管，3、吻合。找淚小管斷端和吻合樓上戰(zhàn)友談了很多很好的方法，受益非淺。我談?wù)劖h(huán)形置管的體會。

前幾年由于沒有專用的淚道管，找到斷端后，用硬膜外管直接從淚小點經(jīng)斷端插入鼻腔，然后從鼻腔抽出硬膜管，環(huán)形結(jié)扎后固定在面部。這個方法的優(yōu)點：置管容易，不會出現(xiàn)假道。缺點是：管太硬，容易引起淚小點撕裂及牽拉導致淚小點外翻；管暴露在面部，患者覺不適和不方便。后來采用gogoo戰(zhàn)友圖片所示的那種淚道管，這種管攜帶舒適，患者樂意接受，但是由于管細軟置管就往往不太順利，費時很長，有時還得借助ENT的鼻內(nèi)鏡。我覺得手術(shù)顯微鏡下找斷端不是太難，有時置管讓我很費勁，請高手指點。

海濱

上班有2年，自己做的淚小管手術(shù)大概有20多例吧！還沒有失敗。

第一，顯微鏡下，在淚阜附近基本能夠找到。

第二，基本是夜班時接診淚小管斷裂的患者，手術(shù)時基本是一人操作，所以充分暴露術(shù)野，非常重要，有時候自己將眼瞼皮膚用縫線給拉開。

第三，手術(shù)時先用表麻，不給局部浸潤麻醉，這樣局部組織水腫輕點容易發(fā)現(xiàn)。

但是自己手術(shù)時，術(shù)中覺得對位很好，上下淚小點基本相同，可是術(shù)后發(fā)現(xiàn)，往往出現(xiàn)淚小點外翻，沒有功能。不知道各位有什么好的方法，給予介紹。

dylanwfh

淚小管吻合一直是一個難操作的小手術(shù)，細節(jié)問題很重要，有時候手術(shù)是順利做下來了，可由于硅膠管處理不好脫出來，弄得個前功盡棄。我自己也做過幾例，就自己的感覺談點兒看法：

1.麻醉：開始的時候局部麻藥不要用的太多，因為麻藥注入后組織水腫，掩埋小管內(nèi)側(cè)斷端，增加尋找難度，一般尋找斷端的時候刺激較小，不會給病人帶來很大的疼痛，可先少用麻藥，斷端找到后插入硅膠管，然后再補充麻藥繼續(xù)下面的操作。

2.尋找斷端：熟悉解剖位置是關(guān)鍵，顯微鏡直視下一般能夠找到，對于豬尾巴勾的問題，開始的時候我對它也有點兒排斥，后來在上級醫(yī)師的指導下試了兩次，感覺還挺好用，預防假道形成的關(guān)鍵是要順著淚小管的走向旋動，勾的頭部要選圓鈍性的那種，

3.置入管的選擇：盡量選硅膠管，因為它質(zhì)軟、容易固定、刺激性小，腰麻管太硬，不好固定，很容易脫出。

4.斷端吻合，一般縫合三針，縫合時管壁周圍的組織可以適當多帶一些。對于鋒線的選擇每個人都有自己的習慣，我一直用外科吻合血管用得7-0滑線，感覺不錯，因為這種線在做第一個線結(jié)時很牢固，一點兒也不滑脫，而且張力很大。

5.對于置入管的固定，采用豬尾巴勾方法植入后的環(huán)形固定最好，如果是直接插入淚囊的，固定的時候盡量要順著淚小管的方向把硅膠管固定在淚小點顳側(cè)的瞼緣下，特別要在接近淚小點的位置固定一針，這樣不容易脫出，固定鋒線不要太細、結(jié)扎太緊，因為這樣線環(huán)容易撕脫皮膚，時硅膠管滑脫。

夏日

我做過一些有幾點感受說一說：

1.首先麻醉很關(guān)鍵，如麻醉不好，患者一直在喊疼，影響醫(yī)生心情，不好操作，我想沒有一個醫(yī)生愿意患者一邊喊一邊耐心的操作，這一點我深有感觸。一般做篩前神經(jīng)、眶下神經(jīng)浸潤麻醉，不做傷口局部注入，避免眼瞼腫脹。我開始做淚小管手術(shù)時，有一次篩前神經(jīng)麻醉，患者訴鼻腔了有液體流出，慚愧啊，扎進淚囊了，解剖很重要。以后再也沒發(fā)生過。

2.再就是大家說的暴漏問題，大家都講的很多了，我只想說在暴漏時盡量不用鑷子，這樣會加重水腫，我只用兩根棉簽，當然在開始用鋒線縫住傷口的邊邊牽拉暴露，或助手用棉簽暴漏。這樣有一點好處，就是傷口一有血或眼淚時影響操作，自己就即時蘸走了，很方便。

3.我做過的最難的是撕脫傷或頓挫傷所致，顳側(cè)斷端淚小管較長，鼻側(cè)端位置非常深，陷如肌肉中，而顳側(cè)端則暴漏一段淚小管，這樣的患者最難做，也最難找，可用豬尾鉤，或上淚道沖洗，可見鼻側(cè)某個部位右“泉涌”即可找到，但即使找到并插如硅膠管，淚道不通的也很多，我做這樣的幾乎大部不通，究其原因，可能是淚小管兩側(cè)斷端縫合時，鼻側(cè)端位置陷入太深，兩側(cè)斷端未能相鄰接通所致，要改進操作啊，繼續(xù)學習中。