表面麻醉

【適應(yīng)證】

1.結(jié)、角膜異物取出術(shù)。

2.內(nèi)眼手術(shù)的輔助麻醉。

3.用于安放檢査或治療用的各種角膜接觸鏡。

4.某些內(nèi)眼手術(shù)如超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)、小梁切除術(shù)的麻醉。

【禁忌證】

對(duì)所用藥物過(guò)敏者。

【操作方法及程序】

1.常用的藥品有0.5%丁卡因、2%利多卡因溶液、0.5%鹽酸丙美卡因或0.4%鹽酸奧布卡因。

2.一般以0.5%丁卡因滴眼，每2-3minl次，2-3次后即可行結(jié)、角膜小手術(shù)。

3.內(nèi)眼手術(shù)以不含防腐劑的2%-4%利多卡因溶液滴眼，每2-3min1次，3-4次后即可開(kāi)始手術(shù)。術(shù)中如麻醉效果不滿意，可隨時(shí)追加滴用麻醉藥。

4.如果術(shù)中患者訴及疼痛或眼球過(guò)度運(yùn)動(dòng)，可追加球筋膜囊下麻醉。由于術(shù)中切穿眼球后，可能隨時(shí)需要追加滴用麻醉藥，因此滴用的麻醉藥應(yīng)不含防腐劑。

【注意事項(xiàng)】

1.注意觀察患者是否對(duì)丁卡因過(guò)敏。

2.表面麻醉下行內(nèi)眼手術(shù)，應(yīng)考慮自身技術(shù)條件。如不具備條件應(yīng)避免表面麻醉下進(jìn)行內(nèi)眼手術(shù)。

3.所用表面麻醉藥均有延遲角膜上皮愈合的作用，因此不應(yīng)當(dāng)濫用。

4.忌用過(guò)高濃度的表面麻醉藥，滴入次數(shù)也不宜過(guò)多，以免損傷角膜上皮。

5.一些表面麻醉藥，如利多卡因可使局部血管擴(kuò)張，結(jié)膜輕度充血。

浸潤(rùn)麻醉

【適應(yīng)證】

眼瞼、結(jié)膜、角膜、眼肌等外眼手術(shù)麻醉。

【禁忌證】

對(duì)所用的麻醉藥品過(guò)敏者。

【操作方法及程序】

1.常用藥品包括普魯卡因、利多卡因、布比卡因等。

2.球結(jié)膜下注射

(1)先滴用眼球表面麻醉藥。

(2)注射針尖背向角膜，沿結(jié)膜面水平方向刺入球結(jié)膜。在整個(gè)穿刺過(guò)程中必須看到刺入的部分注射針顯示在結(jié)膜下。

(3)注射后藥物即在結(jié)膜下擴(kuò)散。

3.眼瞼浸潤(rùn)麻醉

(1)根據(jù)手術(shù)種類(lèi)及范圍決定浸潤(rùn)麻醉范圍的大小。

(2)從皮膚面進(jìn)針是最常用的方法，進(jìn)針后先注射少許麻醉藥，然后在皮下或眼輪匝肌間邊進(jìn)針邊注射藥物。

(3)從穹隆部進(jìn)針則先將眼瞼翻轉(zhuǎn)，暴露穹隆部結(jié)膜，自外側(cè)與結(jié)膜面平行，邊進(jìn)針邊注射藥物。

4.眶內(nèi)浸潤(rùn)麻醉

(1)進(jìn)行眶內(nèi)深部腫瘤摘除或眶內(nèi)容摘除術(shù)時(shí)，如不能采用全身麻醉時(shí)，可將1%-2%利多卡因液以5cm長(zhǎng)針頭注人眶內(nèi)。

(2)從眶上壁進(jìn)針時(shí)，緊貼眶上切跡下方刺人，直達(dá)眶上裂，注藥2ml。

(3)眶內(nèi)壁從淚囊上方皮下進(jìn)針，至篩骨底板的上方邊緣，注藥2ml。

(4)眶下壁沿眶下緣中央向后達(dá)眶下裂處注射，注藥2ml。

(5)眶外壁在眼眶外緣中央進(jìn)針，向睫狀神經(jīng)節(jié)方向推進(jìn)，注藥4ml。

5.球周麻醉

(1)用0.75%布比卡因和1%-2%利多卡因混合液注射可獲得相當(dāng)好的麻醉效果。

(2)囑術(shù)眼向鼻上方注視，于眶下緣外1/3和中內(nèi)1/3交界處從皮膚面垂直于眶緣進(jìn)針2.5-3cm至眶底，注麻醉藥液4-5ml。

(3)于眶上緣內(nèi)1/3處從眼瞼皮膚面垂直進(jìn)針2.5-3cm時(shí)，注人麻醉藥液3-5ml。

6.眼球筋膜下浸潤(rùn)麻醉。

(1)用0.%布比卡因和2%利多卡因混合液。

(2)將麻藥注入筋膜內(nèi)2-3ml。

(3)或先在球結(jié)膜下注入少量麻藥，將球結(jié)膜及其下筋膜做一小切口，將一鈍性針頭插入筋膜下間隙，注人麻藥2-3ml。

【注意事項(xiàng)】

1.球結(jié)膜下注射時(shí)注意防止穿通眼球。

2.如浸潤(rùn)范圍廣泛，用藥量相對(duì)大時(shí)，應(yīng)注意局部麻醉藥的毒性反應(yīng)。

3.無(wú)禁忌證時(shí)，可在局部麻醉藥中加0.1%腎上腺素1-2滴，以便使局部麻醉藥延緩吸收，延長(zhǎng)麻醉時(shí)間，減少出血。

4.球周麻醉和眼球筋膜下浸潤(rùn)麻醉時(shí)，進(jìn)針應(yīng)避開(kāi)眼球和血管。注射麻醉藥后按摩至少l0min后方可施行手術(shù)。

眼部阻滯麻醉

【適應(yīng)證】

眼部手術(shù)。

【禁忌證】

對(duì)所用藥品過(guò)敏者。

【操作方法及程序】

1.麻醉藥液2%普魯卡因、1%-2%利多卡因、2%利多卡因和0.75%布比卡因等量混合液。

2.眶上神經(jīng)阻滯于眶上切跡外側(cè)沿眶上壁進(jìn)行眶內(nèi)2.5-3cm處注射麻醉藥液1.5ml。此種麻醉可用于上瞼手術(shù)。

3.眶下神經(jīng)阻滯沿眶下緣正中央下方約lcm處觸及眶下孔，將針頭進(jìn)入此孔，斜向上外方向深人約0.5cm，注人麻醉藥液約1.5ml。此種麻醉可用于下瞼及淚囊部手術(shù)。

4.篩前神經(jīng)阻滯于眶上內(nèi)角垂直進(jìn)針2cm，注入麻醉藥液1-2ml。此種麻醉適用于淚囊部手術(shù)。

5.滑車(chē)上神經(jīng)阻滯于滑車(chē)上方相對(duì)應(yīng)的皮膚處進(jìn)針1.2-1.5cm，注入麻醉藥液1.5ml。此種麻醉可用內(nèi)眥部和其上方的手術(shù)。

6.滑車(chē)下神經(jīng)阻滯于滑車(chē)下方與內(nèi)眥韌帶上方0.5cm交界處皮膚進(jìn)針1-1.2cm，注入麻醉藥液1.5ml。此種麻醉可用于淚腺手術(shù)。

7.淚腺神經(jīng)阻滯于眶上外側(cè)壁交界處向內(nèi)上方進(jìn)針2.5cm，注入麻醉藥液1-1.5ml。此種麻醉適用于淚腺手術(shù)。

8.鼻睫狀神經(jīng)阻滯于內(nèi)眥韌帶上方眶內(nèi)側(cè)壁進(jìn)針，深至2.5cm，注入麻醉藥液2.5-3ml。此種麻醉適于內(nèi)眥部、淚小管和淚囊手術(shù)。

9.眼球后神經(jīng)阻滯方法見(jiàn)球后注射一節(jié)。注射藥液2-4ml。

10.面神經(jīng)阻滯適用于白內(nèi)障摘出術(shù)、人工晶狀體植入術(shù)、角膜移植術(shù)、角鞏膜裂傷縫合術(shù)等。常用的方法包括以下幾種：

(1)vanLint法:從眶外緣垂直向下的延長(zhǎng)線與眶下極水平向顳側(cè)的延長(zhǎng)線相交點(diǎn)顳側(cè)1cm處，即相當(dāng)于眼輪匝肌外側(cè)緣進(jìn)針深達(dá)眶骨，沿眶外緣骨膜向上，邊進(jìn)針邊注入麻醉藥液2-43ml。然后將針退至原進(jìn)針點(diǎn)眼輪匝肌下，轉(zhuǎn)向眶下緣直至其中央，注射麻醉藥液2ml。

(2)Atkinson法:用3.5cm針頭，從眶外緣向下延長(zhǎng)線與顴弓下緣水平相交點(diǎn)后1cm處進(jìn)針，先沿顴弓下緣緊貼骨膜，向后直達(dá)耳屏前，邊進(jìn)針邊注人麻醉藥液。然后將針頭退至原進(jìn)針點(diǎn)皮下，再向耳郭上極與第1次注射線呈30°角方向注入麻醉藥液，直達(dá)發(fā)際前。

(3)0'Brien法:讓患者張口、閉口，用手指觸摸下頜骨的髁突前凹陷區(qū)。讓患者張口，從該處垂直進(jìn)針1cm至骨膜，抽吸證實(shí)無(wú)回血，注人麻醉藥液2-3ml。然后將針部分抽回，向上及向前2.5cm至顴弓處注入麻醉藥液2-3ml。拔出注射針后用手指按摩5-lOmin，以便擴(kuò)散藥液，防止出血。

【注意事項(xiàng)】

1.用藥量相對(duì)大時(shí)，應(yīng)注意局部麻醉藥的毒性反應(yīng)。

2.無(wú)禁忌證時(shí)，可在局部麻醉藥中加0.1%腎上腺素1-2滴，以便使局部麻醉藥延緩吸收，延長(zhǎng)麻醉時(shí)間，減少出血。

球后麻醉

【適應(yīng)證】

1.內(nèi)眼手術(shù)前麻醉。

2.眼外傷清創(chuàng)、縫合手術(shù)前麻醉。

3.閉角型青光眼急性發(fā)作時(shí)，球后麻醉可以明顯減輕疼痛。

【禁忌證】

1.患有出血性疾病者應(yīng)慎行。

2.對(duì)所用的麻醉藥品過(guò)敏者。

【操作方法及程序】

1.囑患者向鼻上方注視，以5號(hào)口腔科針頭，自下瞼眶緣中、外1/3交界處皮膚進(jìn)針。

2.采取與眼球相切，沿矢狀面，緊貼眶底進(jìn)針，一直到赤道部。

3.然后改變進(jìn)針?lè)较颍词贯橆^略向上抬起，直指向球后視軸方向。按此方向繼續(xù)進(jìn)針，進(jìn)入球后肌錐內(nèi)，但切不要越過(guò)中心矢狀面范圍。

4.球后注射完畢，應(yīng)壓迫眼球至少半分鐘，以防止出血并促進(jìn)藥液擴(kuò)散。

由于肌錐內(nèi)注射距睫狀神經(jīng)節(jié)較近，因此其麻醉效果比球周麻醉更為可靠。

【注意事項(xiàng)】

1.進(jìn)針3.5cm，可獲得滿意的眼球麻醉效果，但眼球制動(dòng)效果常不理想；進(jìn)針5cm可使眼球運(yùn)動(dòng)完全消失，但卻增加了眶內(nèi)出血的機(jī)會(huì)。

2.2%利多卡因和0.75%布比卡因按3:2比例混合做球后麻醉，可明顯增加麻醉效果和時(shí)間。如果麻醉效果不滿意，20-30min后可重復(fù)注射。

3.球后麻醉的主要并發(fā)癥是眶內(nèi)出血。眶內(nèi)出血的表現(xiàn)是眼球迅速突出，眼瞼崩緊，結(jié)膜或眼瞼皮下淤血等。通過(guò)閉合的眼瞼間斷壓迫眶部有助于止血。對(duì)一些可疑病例要做眼球檢査，以判斷是否有視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈閉塞的情況發(fā)生。一旦診斷明確，即應(yīng)行外眥切開(kāi)或前房穿刺。嚴(yán)重眶內(nèi)出血的病例應(yīng)推遲手術(shù)至少1周。

4.視神經(jīng)被穿刺及眼球被穿通雖較少發(fā)生，但卻是非常嚴(yán)重的并發(fā)癥。這些情況多與所用針頭過(guò)細(xì)、過(guò)銳、過(guò)長(zhǎng)及操作方法不當(dāng)有關(guān)。高度近視眼的眼軸長(zhǎng)，球后注射時(shí)有可能扎穿眼球，應(yīng)當(dāng)格外謹(jǐn)慎。