“醫(yī)生，我的眼睛里面是不是出血了呀？前幾天突然無(wú)緣無(wú)故地出現(xiàn)了眼前有紅色飛蚊、紅影飄動(dòng)，今天早上變成了紅色大幕布，視力明顯下降。”……

糖尿病視網(wǎng)膜病變，突然出現(xiàn)眼前紅色遮擋，伴視力下降，這有可能是發(fā)生了玻璃體積血。根據(jù)出血量的多少，此時(shí)視力可能會(huì)逐漸或者突然下降，甚至只有手動(dòng)或者光感。糖網(wǎng)患者的眼內(nèi)出血，標(biāo)志著糖尿病視網(wǎng)膜病變進(jìn)入了增生期。

1.什么是玻璃體積血？

玻璃體積血并不是眼科的某種疾病，而是一種重要的體征。玻璃體本身無(wú)血管，不發(fā)生出血。任何原因?qū)е缕咸涯?、視網(wǎng)膜血管或者新生血管破裂出血，血液進(jìn)入并積聚于玻璃體內(nèi)，則稱為玻璃體積血。

玻璃體積血的原因

1、外傷或內(nèi)眼手術(shù)；

2、眼底血管性疾病：糖尿病視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、視網(wǎng)膜靜脈周?chē)?、視網(wǎng)膜血管炎、年齡相關(guān)性黃斑變性、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變、coats病、家族性滲出性玻璃體視網(wǎng)膜病變；

3、其他還包括玻璃體后脫離、視網(wǎng)膜裂孔與脫離、血液病、Terson綜合征、視網(wǎng)膜血管瘤、脈絡(luò)膜黑色素瘤等。

玻璃體積血的表現(xiàn)

發(fā)生出血時(shí)，少量出血是患者可能無(wú)法察覺(jué)，或只有“飛蚊癥”，較多的出血發(fā)生時(shí)患者才會(huì)有黑影飄動(dòng)、紅玻璃片遮擋感，反復(fù)出血患者可自覺(jué)“冒煙”，視力明顯下降。

重度積血或反復(fù)積血者可并發(fā)增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變、牽拉性視網(wǎng)膜脫離、白內(nèi)障、鐵血黃色素沉著、血影細(xì)胞性青光眼、溶血性青光眼、玻璃體凝縮、玻璃體機(jī)化、玻璃體炎癥等。

2.糖尿病視網(wǎng)膜病變并發(fā)的玻璃體積血

由于各種原因，糖尿病患者視網(wǎng)膜毛細(xì)血管容易閉塞，導(dǎo)致視網(wǎng)膜缺血缺氧，進(jìn)而誘導(dǎo)產(chǎn)生了血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）。這種因子會(huì)導(dǎo)致視網(wǎng)膜產(chǎn)生新生血管，這種血管是不健康的，在其周?chē)€會(huì)增生纖維條帶，纖維條帶的牽拉則會(huì)使脆弱的新生血管發(fā)生出血，出血較多則會(huì)從視網(wǎng)膜穿入玻璃體，引起玻璃體積血。

3.發(fā)生玻璃體積血怎么辦？

全視網(wǎng)膜光凝治療（PRP）

對(duì)于一般的玻璃體積血，治療方法主要包括藥物治療、物理治療及手術(shù)治療。2016年AAO的糖尿病視網(wǎng)膜病變指南中指出：糖尿病視網(wǎng)膜病變并發(fā)的玻璃體積血，屬于高危型PDR，應(yīng)當(dāng)早期進(jìn)行全視網(wǎng)膜光凝（PRP），可以有效遏制新生血管的生長(zhǎng)?？筕EGF藥物作為PRP的替代治療目前還在研究當(dāng)中。

手術(shù)治療

有一些患者的玻璃體積血過(guò)多，影響了PRP的進(jìn)行，這個(gè)時(shí)候應(yīng)當(dāng)先做玻璃體切除手術(shù)。

手術(shù)時(shí)機(jī)：一般的玻璃體積血的自發(fā)吸收需要4-6個(gè)月的時(shí)間，故以往認(rèn)為應(yīng)該先觀察3-4個(gè)月。但是糖尿病視網(wǎng)膜病變?nèi)绮荒芗皶r(shí)清除積血、行PRP治療，那么視網(wǎng)膜的缺血狀態(tài)持續(xù)存在，最終導(dǎo)致?tīng)坷砸暰W(wǎng)膜脫離。所以，糖友一旦出現(xiàn)玻璃體積血持續(xù)不吸收應(yīng)當(dāng)早期進(jìn)行手術(shù)治療。具體的手術(shù)時(shí)機(jī)目前還需要大規(guī)模的臨床觀察來(lái)證實(shí)。

抗VEGF治療

部分糖友在手術(shù)前，醫(yī)生常常會(huì)問(wèn)建議患者先行“打針”治療，即玻璃體腔注射抗VEGF藥物。我們?cè)谝郧暗奈恼轮薪榻B過(guò)抗VEGF藥物的作用機(jī)制，LANGSU等人的研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前一周注射康帕西普可有效減少術(shù)中出血、眼內(nèi)電凝、手術(shù)時(shí)間及硅油填充率，在一些病例中可以促使新生血管消退及積血吸收。當(dāng)然，有關(guān)抗VEGF藥物對(duì)于手術(shù)的作用目前還在進(jìn)一步觀察和研究中。

4.如何預(yù)防玻璃體積血？

對(duì)于疾病，預(yù)防大于治療。糖友們應(yīng)當(dāng)控制好血壓、血糖及血脂這三大視網(wǎng)膜的危險(xiǎn)因素。

其次，早期篩查確診相當(dāng)重要。在我國(guó)，由于糖尿病的發(fā)病年齡與診斷年齡不完全相符，建議1型糖尿病患者青春期前或青春期發(fā)病者在12歲開(kāi)始篩查，青春期后發(fā)病這一旦診斷即開(kāi)始篩查，以后每年1次或根據(jù)情況進(jìn)行隨診；2型糖尿病在確診時(shí)即應(yīng)當(dāng)篩查眼底，以后每年1次或根據(jù)情況隨診；妊娠糖尿病應(yīng)在妊娠前或前3月開(kāi)始檢查；非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變（NPDR）中度：每3-12月隨診，重度：每1-3月隨診。

在就診過(guò)程中，病友們應(yīng)當(dāng)遵照醫(yī)生的意見(jiàn)進(jìn)行必要的檢查，及時(shí)進(jìn)行全視網(wǎng)膜激光光凝、抗VEGF、糖皮質(zhì)激素及手術(shù)等治療，規(guī)律隨訪。糖尿病視網(wǎng)膜病變（簡(jiǎn)稱DR）是常見(jiàn)的糖尿病慢性并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致成人失明的主要原因之一。

5.糖網(wǎng)延伸閱讀

NO.1：糖尿病視網(wǎng)膜病變有多可怕？

2014年中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)眼底病學(xué)組發(fā)布了《我國(guó)糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南》指出，中國(guó)大陸糖尿病人群DR患病率為23%，DR的主要危險(xiǎn)因素包括：高血糖或明顯血糖波動(dòng)、高血壓、高血脂、糖尿病病程長(zhǎng)、糖尿病腎病、肥胖、易感基因等。

指南建議：2型糖尿病一經(jīng)診斷，盡快進(jìn)行首次全面的眼科檢查。另外,由于糖尿病腎病與糖尿病視網(wǎng)膜病變密切相關(guān)，所以伴發(fā)微量白蛋白尿也需檢查有無(wú)DR。換句話說(shuō)，黃斑病變程度與視網(wǎng)膜其他部位病變可不平衡，但有74.2%的糖尿病視網(wǎng)膜病變患者合并黃斑病變，就可能影響視力。

糖尿病患者如果出現(xiàn)以下眼部癥狀時(shí)要盡快就醫(yī)：視力下降、視物變形、看東西時(shí)伴有閃光感、眼前漂浮物增多、看東西有黑影遮擋等。

NO.2：糖網(wǎng)的眼科常規(guī)檢查有哪些？

初次體檢：視力、眼壓、裂隙燈、眼底檢查。眼底檢查中有：

1.免散瞳眼底照相：操作簡(jiǎn)便，非眼科人員即可操作，對(duì)糖尿病早期眼底病變篩查很必要。

2.熒光素眼底血管造影（（FFA）：可動(dòng)態(tài)觀察眼底毛細(xì)血管循環(huán)情況，滲漏情況，以及激光治療效果進(jìn)行前后對(duì)比。

3.光學(xué)相干斷層掃描（OCT）：更為敏感和直觀，對(duì)診斷視網(wǎng)膜黃斑水腫（DME）及追蹤觀察激光療效較好。

NO.3：糖網(wǎng)分為幾個(gè)階段？復(fù)查的頻率？

一般來(lái)說(shuō)，糖尿病引起的眼底病有一個(gè)過(guò)程，血糖控制越不好，病變癥狀越快。這一過(guò)程按照《我國(guó)糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南》分為“Ⅰ～Ⅵ期”。（Ⅰ～Ⅲ期為非增生期，Ⅳ～Ⅵ期為增生期）

第Ⅰ期（輕度非增生期）：僅有毛細(xì)血管瘤樣膨出。

第Ⅱ期（中度非增生期）：介于輕度非增生期與重度之間，可有出血、硬滲或棉絮斑。

第Ⅲ期（重度非增生期）：每象限視網(wǎng)膜出血≥20個(gè)出血點(diǎn)，或者至少2個(gè)象限已有明確的靜脈呈串珠樣改變，或者至少1個(gè)象限發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常。

第Ⅳ期（增生早期）：出現(xiàn)視網(wǎng)膜新生血管或視乳頭新生血管（這些新生血管本身就有缺陷，它只出血不供應(yīng)營(yíng)養(yǎng)）。

第Ⅴ期（纖維增生期）：出現(xiàn)纖維膜，或伴視網(wǎng)膜前出血或玻璃體出血。

第Ⅵ期（增生晚期）：牽拉性視網(wǎng)膜脫離合并纖維血管膜，可合并玻璃體出血，包括虹膜和房角的新生血管。

首次檢查眼底后：

未發(fā)現(xiàn)糖尿病性視網(wǎng)膜病變的患者，需每年檢查一次眼底；

發(fā)現(xiàn)輕度到中度糖尿病性視網(wǎng)膜病變的病人需每六個(gè)月檢查一次，并進(jìn)行相應(yīng)的治療。

NO.4：激光是如何起作用的？

人的眼球好比一個(gè)全自動(dòng)的照相機(jī)，而視網(wǎng)膜好比底片。眼底激光是利用熱效應(yīng)在視網(wǎng)膜上形成密集的光凝點(diǎn)。

光凝可以封閉滲漏點(diǎn)，以減少視網(wǎng)膜水腫和玻璃體出血；光凝也可以破壞毛細(xì)血管閉塞區(qū)以減少新生血管因子形成，促使已有的新生血管退縮，預(yù)防以后再生的新生血管，保存現(xiàn)有的視功能。

NO.5：激光治療的適應(yīng)證?

增生期糖尿病視網(wǎng)膜病變患者必須進(jìn)行激光治療。玻璃體積血、牽拉性視網(wǎng)膜脫離累及視網(wǎng)膜前出血和纖維血管增生、早期虹膜新生血管均是手術(shù)的適應(yīng)證。

具體治療和后續(xù)手術(shù)適應(yīng)證還需要由眼科醫(yī)生決定。

目前糖網(wǎng)的主流治療方法主要包括：激光治療，還有抗VEGF藥物或激素的眼內(nèi)注射或眼周注射，它可以有效減輕視網(wǎng)膜水腫和出血，也可以為激光或手術(shù)治療做準(zhǔn)備。

當(dāng)病變進(jìn)展至增殖期，出現(xiàn)大量積血、增殖膜，甚至視網(wǎng)膜脫離時(shí)，患者需要手術(shù)治療。

NO.6：激光治療時(shí)疼痛嗎?

通常不疼，治療中有眼脹的情況，這種癥狀在重復(fù)治療的病人中更常見(jiàn)。如果需要，可給潤(rùn)滑藥物緩解不適。

NO.7：激光治療的基本過(guò)程?

1.患者到達(dá)后，護(hù)士會(huì)給患者手術(shù)一側(cè)的眼睛點(diǎn)散瞳藥物，必要時(shí)給予給潤(rùn)滑藥物。

2.散瞳達(dá)到要求后，患者進(jìn)入激光治療室，按醫(yī)生的要求坐在治療椅前，關(guān)閉照明燈光，擺好體位，治療時(shí)要保持穩(wěn)定的姿勢(shì)，眼睛不要隨意轉(zhuǎn)動(dòng)。

3.按要求配合醫(yī)生，注意控制眨眼。手術(shù)醫(yī)生調(diào)節(jié)好激光治療的參數(shù)后，將儀器的鏡頭放置在患者術(shù)側(cè)眼瞼內(nèi)。由于激光治療需要激光進(jìn)入眼內(nèi)，因此要求保持睜大眼睛。

但由于患者初次治療緊張，并且不適應(yīng)儀器的鏡頭卡在眼瞼內(nèi)，一些患者可能出現(xiàn)頻繁眨眼的現(xiàn)象，影響治療。此時(shí)應(yīng)注意調(diào)整心理、緩解緊張情緒，注意配合治療。

4.每次治療的光凝點(diǎn)數(shù)200～300點(diǎn)左右。標(biāo)準(zhǔn)的全視網(wǎng)膜光凝范圍是從視乳頭外1個(gè)PD-2PD（1PD=1.5ｍｍ）至赤道外的眼底，保留視盤(pán)黃斑與顳上下血管弓之間的后極部不作光凝。

全視網(wǎng)膜的光凝數(shù)為1200～1600點(diǎn)，單眼光凝一般需3～4次完成，具體數(shù)目由視網(wǎng)膜病變的嚴(yán)重程度、無(wú)灌注區(qū)的大小，新生血管范圍來(lái)決定。

光斑大小一般應(yīng)為500μm，顳側(cè)血管弓以內(nèi)200μm，激光曝光時(shí)間多采用0.1～0.2s，全視網(wǎng)膜光凝應(yīng)分3～5次完成。光斑間隔1～2個(gè)光斑直徑。

NO.8：激光治療后的注意事項(xiàng)?

1.一般來(lái)說(shuō)每只眼睛需分3~4次完成整個(gè)眼底的激光治療，每半月一次，每次激光前都需要散大瞳孔，故來(lái)院時(shí)最好有家人陪同。

行激光的同時(shí)或術(shù)后，患者可能有輕微的眼部不適。術(shù)后患者可能出現(xiàn)輕微的視力下降或眼前模糊，一般幾小時(shí)或幾天左右會(huì)自行好轉(zhuǎn)。

2.激光治療前，醫(yī)生要與患者進(jìn)行術(shù)前談話，簽署知情同意書(shū)，講解術(shù)后注意事項(xiàng)，比如激光治療類(lèi)似燒灼，需要有一個(gè)結(jié)痂的過(guò)程，治療后當(dāng)天最好免看電視、手機(jī)或過(guò)度用眼，避免做低頭運(yùn)動(dòng)及用力運(yùn)動(dòng)，避免用熱水洗臉。之后注意不要過(guò)量飲酒。

3.激光的目的不是提高視力，而是為了防止糖尿病眼底病變的進(jìn)展。激光完成2個(gè)月后還需復(fù)查眼底熒光血管照影，必要時(shí)補(bǔ)行激光治療。因?yàn)樘悄虿〔豢赡苤斡?，所以眼底的病變，需要長(zhǎng)期在眼科醫(yī)師的監(jiān)護(hù)下，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)治療。

NO.9：平時(shí)要注意些什么？有哪些預(yù)防措施呢？

糖尿病患者平時(shí)注意血糖、血壓、血脂管理，同時(shí)治療其他并發(fā)癥，減少視網(wǎng)膜血管的高滲漏反應(yīng)，延緩進(jìn)展。

糖尿病眼底病變最重要的預(yù)防措施就是：早篩查、早發(fā)現(xiàn)、早治療。

NO.10：糖網(wǎng)病患者日常生活中應(yīng)該注意的事項(xiàng)

糖尿病性視網(wǎng)膜病變(DR)是糖尿病性微血管病變中最重要的表現(xiàn)，是一種具有特異性改變的眼底病變，是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。當(dāng)患者在醫(yī)院接受系統(tǒng)的治療結(jié)束后，醫(yī)生除了為患者制定治療方案，也會(huì)叮囑患者及其家屬在患者康復(fù)期內(nèi)的注意事項(xiàng)，這也是家屬在護(hù)理患者都必須注意的事情。