治療角膜內(nèi)皮功能失代償?shù)男率锕猓?/h1>

2019-05-05 來(lái)源：協(xié)和眼科咨詢  標(biāo)簽： 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚

摘要：角膜內(nèi)皮細(xì)胞層是維持角膜透明的重要屏障。角膜內(nèi)皮的損傷或者病變會(huì)導(dǎo)致角膜內(nèi)皮細(xì)胞（cornealendothelialcell,CEC）的不斷減少。

角膜內(nèi)皮細(xì)胞層是維持角膜透明的重要屏障。角膜內(nèi)皮的損傷或者病變會(huì)導(dǎo)致角膜內(nèi)皮細(xì)胞（cornealendothelialcell,CEC）的不斷減少。當(dāng)CEC密度減少到400cells/mm2以下時(shí)，角膜內(nèi)皮就會(huì)出現(xiàn)功能紊亂，導(dǎo)致角膜水腫混濁，發(fā)生大泡性角膜病變，最終導(dǎo)致視力下降。目前的治療方式包括穿透性角膜移植、角膜后彈力層剝除自動(dòng)角膜刀取材內(nèi)皮移植和角膜后彈力層內(nèi)皮角膜移植術(shù)等。雖然這些術(shù)式被廣泛使用，但是這些手術(shù)治療侵入性較大，長(zhǎng)期的治療效果不確定，且移植術(shù)后的角膜不規(guī)則也會(huì)影響術(shù)后視力。因此需要一個(gè)侵入性小且能長(zhǎng)期維持角膜正常形態(tài)和功能的治療手段。由于既往已有研究在人類和非人靈長(zhǎng)類中成功地培育出CECs，因此研究者設(shè)計(jì)了一個(gè)手術(shù)方法，通過(guò)在前房中注射培養(yǎng)的CEC和視紫紅質(zhì)相關(guān)蛋白激酶（rho-associatedproteinkinase,ROCK）抑制劑來(lái)治療嚴(yán)重的角膜內(nèi)皮病變，其中ROCK抑制劑作為輔助藥物來(lái)促進(jìn)CEC移植存活，研究者已在兔子和猴子的試驗(yàn)中得到了不錯(cuò)的結(jié)果。在人體中進(jìn)行的首個(gè)臨床研究結(jié)果發(fā)表在2018年3月的NEJM上。

該研究為一項(xiàng)非隨機(jī)的單組研究。共納入11名患者的11只眼，患者平均年齡為64.5歲（范圍：49-82歲），這些患者通過(guò)角膜內(nèi)皮鏡檢查未發(fā)現(xiàn)CEC，且角膜厚度大于630um，最佳矯正視力低于0.5。其中7只眼為Fuchs角膜內(nèi)皮營(yíng)養(yǎng)不良，2只為激光虹膜切開(kāi)術(shù)導(dǎo)致的，1只為剝脫綜合癥相關(guān)的，1只為眼內(nèi)手術(shù)相關(guān)的，平均角膜厚度為743um（范圍：637-964um）。研究者使用死者捐贈(zèng)的角膜，并將角膜內(nèi)皮細(xì)胞進(jìn)行體外培養(yǎng)，最后使用7份獨(dú)立培養(yǎng)的CEC，所有培養(yǎng)的人類CEC均為小六邊形形狀，密度為1835-2530cells/mm2，且均達(dá)到質(zhì)量控制的要求。術(shù)者先去除患者中央角膜8mm直徑區(qū)域內(nèi)后彈力層下異常的細(xì)胞外基質(zhì)和退化的CEC，再在前房中注射入300ul含有CEC和ROCK抑制劑的懸浮液，之后患者迅速置于俯臥位并保持3小時(shí)，以增加細(xì)胞的貼附（圖1），術(shù)后使用激素以及抗生素。研究者進(jìn)行了為期2年的隨訪觀察，主要的評(píng)價(jià)指標(biāo)為角膜是否恢復(fù)透明，中央角膜CECs密度是否超過(guò)500cells/mm2；次要指標(biāo)是角膜厚度是否小于630um，最佳矯正視力是否提高。

試驗(yàn)結(jié)果表明，術(shù)后24周時(shí)11只接受治療的患者角膜均恢復(fù)透明（圖2），CEC平均密度1924cells/mm2（范圍：947-2833cells/mm2），其中10只眼的CEC密度超過(guò)1000cells/mm2，6只眼超過(guò)2000cells/mm2；10只眼的中央角膜厚度小于630um（均值：549um，范圍：489-640um）（圖3A），9只眼最佳矯正視力提高2行或以上（圖3B）。隨訪觀察2年，所有患者角膜均維持透明，CEC平均密度為1534cells/mm2。在細(xì)胞注射4、12和24周時(shí)患者接受全身體檢或血液化驗(yàn)，均未發(fā)現(xiàn)異常，亦未出現(xiàn)前葡萄膜炎、眼內(nèi)感染或者免疫排斥的征象。所有患者的臨床特征和詳細(xì)信息見(jiàn)表1。

該研究的局限性在于納入的治療眼例數(shù)較少，不能排除ROCK抑制劑本身的治療效果。總而言之，該研究結(jié)論為大泡性角膜病變患者前房?jī)?nèi)注射CEC和ROCK抑制劑24周后角膜恢復(fù)透明，隨訪觀察2年療效維持穩(wěn)定。

參考文獻(xiàn)：Kinoshita,S.etal.InjectionofCulturedCellswithaROCKInhibitorforBullousKeratopathy.NewEnglandJournalofMedicine378,995-1003(2018).

短評(píng)：

角膜內(nèi)皮功能失代償是引起角膜盲的重要原因之一，目前主流的治療方法是全層或部分角膜移植手術(shù)。世界范圍內(nèi)，角膜內(nèi)皮疾病引起的角膜移植術(shù)占全部角膜移植術(shù)的40%。我國(guó)作為角膜供體嚴(yán)重缺乏的國(guó)家，大量患者無(wú)法得到及時(shí)救助。日本京都大學(xué)Kinoshita教授近期在NEJM上發(fā)表的這篇文章為治療角膜內(nèi)皮功能失代償提供了一個(gè)全新的方法。雖然僅有11例患者，但試驗(yàn)結(jié)果非常振奮人心。該方法操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷較小，且細(xì)胞比組織大大節(jié)省了供體角膜材料。但需要保持謹(jǐn)慎的是該方法的長(zhǎng)期安全性問(wèn)題，因?yàn)榭赡苡胁糠肿⑸涞募?xì)胞無(wú)法貼附于后彈力層，經(jīng)過(guò)小梁網(wǎng)進(jìn)入體循環(huán)，這些細(xì)胞是否具有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移能力及致瘤性還有待考察；此外，注射細(xì)胞的密度和數(shù)量可能還需進(jìn)一步優(yōu)化。非常期待未來(lái)大樣本的臨床研究結(jié)果。

此文是Kinoshita教授在角膜內(nèi)皮細(xì)胞移植領(lǐng)域近30年來(lái)研究成果的高度總結(jié)，可以看到從體外研究到動(dòng)物實(shí)驗(yàn)再到人體應(yīng)用的研究途徑，充分體現(xiàn)了轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的精髓和思路，而且也具有未來(lái)商業(yè)化應(yīng)用的巨大潛質(zhì)。