黃斑囊樣水腫（CystoidMacularEdema，CME）是造成白內(nèi)障術(shù)后視力損害的最常見因素。盡管目前白內(nèi)障術(shù)后發(fā)生CME的病因并不完全明確，但術(shù)后炎癥造成血-視網(wǎng)膜屏障破壞被認(rèn)為可能是CME發(fā)生的關(guān)鍵因素。白內(nèi)障術(shù)后前列腺素和其他炎癥因子的釋放增加了中心凹周圍毛細(xì)血管的通透性，進(jìn)而造成了視網(wǎng)膜層間積液和囊樣改變。

目前，白內(nèi)障術(shù)后多采用局部滴用皮質(zhì)類固醇制劑進(jìn)行術(shù)后抗炎。而非甾體抗炎藥（Non-SteroidAnti-inflammatoryDrugs，NSAIDs），作為能抑制前列腺素生成的環(huán)氧合酶抑制劑，其在臨床中的應(yīng)用卻不如前者普及。盡管目前有研究指出預(yù)防性使用NSAIDs藥物有助于減少白內(nèi)障術(shù)后CME的發(fā)生，但由于白內(nèi)障術(shù)后的CME多有自發(fā)緩解趨勢，且臨床研究中又多聯(lián)合皮質(zhì)類固醇使用，NSAIDs本身對術(shù)后遠(yuǎn)期（≥3個月）視力預(yù)后的影響尚不肯定。

為了明確預(yù)防性使用NSAIDs是否能有效降低普通白內(nèi)障術(shù)后CME（已除外葡萄膜炎、糖尿病患者等高危人群）所造成的視力損害，Kim等人對PubMed和CochraneLibrary兩大數(shù)據(jù)庫中的相關(guān)文獻(xiàn)（檢索日期截止至2015年1月21日）進(jìn)行了系統(tǒng)回顧，研究結(jié)果發(fā)表在今年11月的Ophthalmology雜志上。

該研究共檢索得到149例文獻(xiàn)，經(jīng)過摘要篩選和引文檢索，最終共納入文獻(xiàn)15例進(jìn)行全文分析（其中9例為隨機(jī)對照雙盲試驗，詳見表1）。同時，作者也根據(jù)BritishCentreforEvidence-BasedMedicine評定量表對文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行了分級。

該研究以白內(nèi)障術(shù)后CME的發(fā)病率和術(shù)后3個月及以上的視力情況作為主要觀察指標(biāo)進(jìn)行文獻(xiàn)回顧。研究發(fā)現(xiàn)，在與安慰劑或0.1%的氟米龍（低角膜滲透性）的比較中，預(yù)防性使用NSAIDs能有效降低白內(nèi)障術(shù)后經(jīng)由血管造影或OCT診斷的CME發(fā)病率，同時可促進(jìn)術(shù)后短期（＜3個月）的視力恢復(fù)。但沒有I級證據(jù)表明預(yù)防性使用NSAIDs可改善術(shù)后的遠(yuǎn)期（＞3個月）視力。同時，由于不同文獻(xiàn)間采用的CME診斷標(biāo)準(zhǔn)各異（分別有基于臨床、血管造影或OCT進(jìn)行診斷），對照雙方各異（部分為NSAIDsvs安慰劑，部分為NSAIDs+皮質(zhì)類固醇vs皮質(zhì)類固醇），結(jié)局觀察指標(biāo)各異（部分以視力最為觀察指標(biāo)，部分以血管造影或OCT變化作為觀察指標(biāo)）等，使得文獻(xiàn)間存在較大異質(zhì)性，無法進(jìn)行傳統(tǒng)意義上的薈萃分析，無法就白內(nèi)障術(shù)后CME的發(fā)病率及其對預(yù)防性NSAIDs治療的反應(yīng)性做出進(jìn)一步的評估。

此外，此前有報道稱在白內(nèi)障術(shù)后的CME防治中，NSAIDs和皮質(zhì)類固醇間可能具有協(xié)同作用，NSAIDs的使用將有助于血-房水屏障的恢復(fù)。但該研究通過回顧文獻(xiàn)指出，既往研究僅表明NSAIDs和皮質(zhì)類固醇聯(lián)合治療在減少術(shù)后CME發(fā)生和改善術(shù)后短期視力方面優(yōu)于皮質(zhì)類固醇單獨治療，并沒有證據(jù)表明增加皮質(zhì)類固醇的劑量不能獲得與聯(lián)合治療類似的療效，因而該研究并不支持NSAIDs和皮質(zhì)類固醇間存在“1+1＞2”的協(xié)同作用。

對于未來的研究方向，該研究認(rèn)為鑒于白內(nèi)障術(shù)后CME的自發(fā)緩解性，預(yù)防性應(yīng)用NSAIDs的意義應(yīng)更重點放在術(shù)后遠(yuǎn)期視力恢復(fù)及術(shù)后早期的生活質(zhì)量評估。而對術(shù)后CME采用統(tǒng)一的OCT診斷及評價標(biāo)準(zhǔn)將有助于評估CME發(fā)病率并對NSAIDs的療效進(jìn)行跨臨床試驗間的比對。

相信每一位白內(nèi)障手術(shù)醫(yī)師都曾經(jīng)歷過白內(nèi)障術(shù)后黃斑囊樣水腫，也都跨過最初的迷茫，逐漸積累起各自獨到的治療經(jīng)驗。

白內(nèi)障術(shù)后CME首次由Dr.Irvine在1953年報道，當(dāng)時見于一位白內(nèi)障囊內(nèi)摘除術(shù)后的患者。隨著白內(nèi)障手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，其發(fā)生率逐漸降低，超乳術(shù)后有癥狀的CME發(fā)生率大約為0.1%-2.35%，在術(shù)后6周為發(fā)病高峰，大多可在3-4個月后自行緩解，但仍有<1%的患者不能自愈。術(shù)中炎性介質(zhì)的釋放（如前列腺素）、光毒性及機(jī)械牽拉等因素都參與了CME的形成。炎性介質(zhì)損傷了血房水屏障(BAB)及血視網(wǎng)膜屏障(BRB)，血管通透性增加，從而導(dǎo)致CME；術(shù)中對前節(jié)的擾動可釋放花生四烯酸，經(jīng)環(huán)氧化酶途徑形成前列腺素，也可增加視網(wǎng)膜血管的通透性并導(dǎo)致CME；此外，玻璃體后界膜的收縮也可對中心凹旁毛細(xì)血管產(chǎn)生機(jī)械牽拉并導(dǎo)致CME。糖尿病、高血壓、CRVO史、近期葡萄膜炎史、黃斑前膜或復(fù)雜白內(nèi)障均為術(shù)后發(fā)生CME的高危因素。

目前，白內(nèi)障術(shù)后多滴用局部皮質(zhì)類固醇制劑抗炎，但也有不少醫(yī)師主張在術(shù)前術(shù)后加用非甾體抗炎藥（NSAIDs），因其作為能抑制前列腺素生成的環(huán)氧化酶抑制劑，有助于減少白內(nèi)障術(shù)后CME的發(fā)生，但具體療效的相關(guān)研究結(jié)果卻不太一致。因此，為了明確預(yù)防性使用NSAIDs是否能有效降低普通白內(nèi)障術(shù)后CME（已除外葡萄膜炎、糖尿病患者等高危人群）所造成的視力損害，這篇文獻(xiàn)對相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行了系統(tǒng)回顧，并發(fā)現(xiàn)，預(yù)防性使用NSAIDs能有效降低白內(nèi)障術(shù)后經(jīng)由血管造影或OCT診斷的CME發(fā)病率，同時可促進(jìn)術(shù)后短期（＜3個月）的視力恢復(fù)，但沒有I級證據(jù)表明預(yù)防性使用NSAIDs可改善術(shù)后的遠(yuǎn)期（＞3個月）視力。我想，雖然NSAIDs對術(shù)后的遠(yuǎn)期視力影響不大，但仍可在高危人群中預(yù)防性使用，以減少CME的發(fā)生，并促進(jìn)其視力恢復(fù)。也期待我們能在這方面做一些相關(guān)的研究，對今后的臨床工作甚至相關(guān)指南的制訂起到參考作用。