自2008年飛秒激光首次被報(bào)道用于眼科屈光手術(shù)開始，手術(shù)方式經(jīng)歷了自“飛秒激光微透鏡取出”（FemtosecondLenticuleExtraction，F(xiàn)LEx）到“飛秒激光小切口透鏡取出術(shù)”（SmallIncisionLenticuleExtraction，SMILE）的演變，標(biāo)志著激光角膜屈光手術(shù)進(jìn)入“無瓣化”的全飛秒激光手術(shù)時(shí)代。2008-2009年，作為全球范圍內(nèi)第一批“吃螃蟹”的人，91只眼接受了這種全新的“全飛秒SMILE”手術(shù)方式。該術(shù)式通過使用飛秒激光自角膜基質(zhì)層內(nèi)一步式切削前后兩個(gè)層面的成型透鏡，術(shù)者于角膜緣微切口完整取出透鏡，取消了既往術(shù)式中使用化學(xué)或機(jī)械方法制作角膜瓣這一步驟，實(shí)現(xiàn)了手術(shù)安全性與穩(wěn)定性的巨大飛躍。如今，BlumM等人完成了對首批91只術(shù)眼中56只眼的術(shù)后五年隨訪，這也是全球關(guān)于“全飛秒”術(shù)后長期效果的首次報(bào)道。

本研究共納入30名患者56只術(shù)眼，平均年齡42歲（26-61歲），分別接受了裸眼視力（UDVA）、矯正視力（CDVA）、驗(yàn)光、角膜地形圖、角膜測厚、壓平眼壓、裂隙燈檢查等眼部檢查，并計(jì)算安全指數(shù)（術(shù)后矯正視力/術(shù)前矯正視力）、有效指數(shù)（術(shù)后裸眼視力/術(shù)前矯正視力）。

結(jié)果顯示：在安全性方面，五年隨訪終點(diǎn)安全系數(shù)為1.2，logMar矯正視力從術(shù)后1個(gè)月的0.02提高到5年的-0.12（見圖1），但結(jié)果并不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.186）。矯正視力Snellen視力表行數(shù)變化見圖2。有效性反映在裸眼視力變化（見圖3），在術(shù)后五年期間保持穩(wěn)定，第5年有效指數(shù)0.9?？深A(yù)測性：術(shù)前目標(biāo)屈光狀態(tài)均設(shè)定為正視，術(shù)后5年等效球鏡度為-0.375D（即近視37.5度），48.2%在50度以內(nèi)，78.6%在100度以內(nèi)。穩(wěn)定性：分析數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)7只術(shù)眼是屈光回退的主要原因，其中6只眼為24-25歲患者眼軸增長所致。排除這7只眼后等效球鏡度為-0.163D（見圖4）。副作用：所有患者均在術(shù)后3個(gè)月接受常規(guī)干眼治療，無人需要延長治療時(shí)間或在5年中出現(xiàn)干眼相關(guān)副作用。也未有關(guān)于角膜擴(kuò)張、白內(nèi)障或其他眼部病變的報(bào)告。

穩(wěn)定性，即等效球鏡度變化情況。實(shí)線為全部56只術(shù)眼結(jié)果，虛線為排除1只角膜瘢痕眼及6只眼軸增長眼后結(jié)果。

作為一種創(chuàng)新型術(shù)式，“無瓣化”“全飛秒”使SMILE的術(shù)后5年隨訪結(jié)果體現(xiàn)出了良好的安全性和穩(wěn)定性，屈光度的可預(yù)測性也值得稱道。未來隨著激光技術(shù)、能量設(shè)定和掃描模式的進(jìn)步或許將為SMILE帶來進(jìn)一步的提升空間，讓我們拭目以待！

近20多年來屈光不正矯正手術(shù)發(fā)展很快，手術(shù)設(shè)備和手術(shù)種類越來越多，目前角膜屈光手術(shù)仍為矯正屈光不正的主流手術(shù)。激光角膜屈光手術(shù)經(jīng)歷了從“微創(chuàng)”的單純準(zhǔn)分子激光角膜表面切削的PRK手術(shù)，到“有創(chuàng)”的機(jī)械板層刀制瓣的LASIK手術(shù)，又發(fā)展到了以飛秒激光制瓣的LASIK、“微創(chuàng)”的全激光T-PRK和全飛秒激光SMILE幾個(gè)階段。激光手術(shù)的發(fā)展不僅是單純屈光度角膜切削方面的進(jìn)步，更重要的是其在角膜安全性、生物力學(xué)的穩(wěn)定性和切削的準(zhǔn)確性上有了更深入的研究和升華。

全飛秒激光角膜微小切口透鏡取出術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床，我國已經(jīng)有160臺設(shè)備，多家醫(yī)院、中心開展這項(xiàng)手術(shù)。全飛秒激光手術(shù)可分為飛秒激光透鏡取出術(shù)（FLEx）和飛秒激光小切口透鏡取出術(shù)（SMILE）。SMILE的手術(shù)切口遠(yuǎn)較FLEx小，且無需制作角膜瓣，更加符合小切口、創(chuàng)傷小的屈光手術(shù)發(fā)展方向，是目前主流的全飛秒激光手術(shù)方式。SMILE手術(shù)的安全性、有效性和可預(yù)測性強(qiáng)，避免了角膜瓣相關(guān)并發(fā)癥，手術(shù)切口較其他基質(zhì)手術(shù)更小，更好的保留了前部角膜的生物力學(xué)強(qiáng)度和神經(jīng)纖維，具有一定優(yōu)勢。Denoyer等比較了FS-LASIK和SMILE術(shù)后的臨床干眼指標(biāo)（每組30例），結(jié)果發(fā)現(xiàn)在眼表疾病指數(shù)、淚膜破裂時(shí)間、淚液滲透壓和干眼嚴(yán)重度評分各項(xiàng)指標(biāo)上SMILE組均優(yōu)于FS-LASIK組。但SMILE手術(shù)也存在術(shù)中負(fù)壓丟失、角膜帽穿孔、透鏡取出困難、術(shù)后上皮缺損、短暫性光敏感綜合征等并發(fā)癥。且SMILE手術(shù)對醫(yī)生的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)要求較高。目前手術(shù)方式種類很多，除了手術(shù)方式個(gè)性化選擇外，手術(shù)參數(shù)設(shè)計(jì)需兼顧有效性和安全性，主要包括光學(xué)區(qū)大小的設(shè)計(jì)、角膜瓣的設(shè)計(jì)和最佳屈光度數(shù)的確定也更為重要。當(dāng)代角膜屈光手術(shù)的目的是手術(shù)更安全、更微創(chuàng)。