視盤血管炎多見于青壯年，一般認為預后良好，視力多能恢復正常。自1993年以來，通過中西醫(yī)結(jié)合方法對16例視盤血管炎病例的系統(tǒng)治療和觀察，我們發(fā)現(xiàn)該病預后與臨床分型密切相關(guān)，現(xiàn)報道如下。

　　1臨床資料與治療方法

　　1.1臨床資料

　　本組共16例，男7例，女9例，均為單眼患病，左右眼各8例；年齡19~43歲，平均37.8歲；病程最短3d，最長3個月；住院時間20~92d，平均44.5d；其中Ⅰ型（視盤水腫型）7例，Ⅱ型（視網(wǎng)膜靜脈阻塞型）9例。16例病人具有以下特點：青壯年，年齡在45歲以下，無高血壓、動脈硬化病史，血液流變學檢查大致正常。眼底檢查：Ⅰ型主要表現(xiàn)為視盤水腫，表面及周圍可有點片狀出血，黃斑區(qū)多不受累。Ⅱ型表現(xiàn)為視盤水腫，彌漫性或散在淺層網(wǎng)膜出血，可見黃斑出血，水腫或星芒狀滲出。其中11例經(jīng)眼底熒光血管造影（FFA）證實，Ⅰ型表現(xiàn)為視盤滲漏，高熒光，出血處為熒光遮敝。Ⅱ型主要表現(xiàn)為阻塞的靜脈充盈遲緩或無灌注，晚期見損害區(qū)內(nèi)血管滲漏。部分病例可見毛細血管無灌注區(qū)。

　　1.2治療方法

　?、俨〕淘缙?，肝郁化火者，以清熱疏肝、涼血散瘀為治療原則，常用丹梔逍遙散合犀角地黃湯為基本方加減；熱毒熾盛者，治以清熱解毒、涼血活血，用五味消毒飲合犀角地黃湯加減。水煎服，每日1劑。配合清開靈60ml靜脈點滴，每日1次，10d1個療程，共2~3個療程。西藥給予地塞米松10mg靜脈點滴，每日1次，4~5d改為潑尼松口服，病情一旦好轉(zhuǎn)即酌情減量，直至停用。部分病例給予球后注射潑尼松龍0.5ml，每周2次。②病至中后期，肝郁竅閉者，以疏肝解郁、開竅明目為主，用逍遙散或柴胡疏肝散加減；氣滯血瘀者，治以行氣導滯、活血化瘀，用血府逐瘀湯加減。水煎服，每日1劑。并配合丹參注射液、脈絡(luò)寧以及普樂林等靜脈滴注，每個療程10~14d，共2~3個療程。

　　2結(jié)果

　?、裥鸵暳Ω纳坡蕿?00%，對數(shù)視力平均提高0.255±0.135；而Ⅱ型視力改善率僅為44%，對數(shù)視力平均下降0.220±0.534。統(tǒng)計學處理有顯著性差異（P<0.05）。同時，Ⅰ型視力受累較輕且大多能夠恢復到或接近正常，預后較好；Ⅱ型一般視力較差且難以恢復，預后不容樂觀。另外，在隨訪過程中發(fā)現(xiàn)，有1例Ⅱ型病人繼發(fā)黃斑囊樣水腫，另1例繼發(fā)新生血管性青光眼，而Ⅰ型病例中無并發(fā)癥。

　　3討論

　　視盤血管炎屬非特異性炎癥，臨床可分為Ⅰ型（視盤水腫型）和Ⅱ型（視網(wǎng)膜靜脈阻塞型）。前者是由篩板前睫狀血管非特異性炎癥所致。炎癥增加了血管滲透性而引起視盤水腫，水腫又可壓迫視盤內(nèi)靜脈而導致血流瘀滯；后者則為篩板后或視乳頭的中央靜脈炎癥所誘發(fā)。本病多見于青壯年，視力突然下降或眼前首先出現(xiàn)霧視感。一般認為本病預后良好，但從本文所報道的病例來看，預后與分型密切相關(guān)。多數(shù)Ⅱ型病例預后不佳并可發(fā)生嚴重并發(fā)癥，對視力形成威脅。另外，部分Ⅱ型病例早期視力保持良好，但隨著病程的進展，視力逐漸惡化。本組病例中有2例屬于這種情況。

　　分析主要是有些病人盡管早期視網(wǎng)膜出血較多，但黃斑尚未受累。隨著病程進展，一旦出血波及黃斑，或由于長期視網(wǎng)膜循環(huán)障礙導致黃斑水腫變性，甚至裂孔形成，或發(fā)生新生血管性青光眼，視力則會嚴重受損，甚至失明。因此，對此種病例應對其發(fā)展趨勢及預后向病人講明。本病屬于祖國醫(yī)學“暴盲”或“視瞻昏渺”的范疇。病在目系，嗜酒郁怒者尤易患病。目系屬筋，由肝所主，內(nèi)裹血脈，運血以養(yǎng)目；脈為血府，為心所主。郁怒傷肝，日久化火上攻；心火亢盛，內(nèi)迫營血，易于灼傷血脈。木火相生，合邪上乘目系，致熱壅血瘀。血溢脈外則眼內(nèi)出血，目竅閉塞則發(fā)暴盲。治療上，早期我們常采用清熱疏肝，涼血散瘀的方法，選用丹梔逍遙散合犀角地黃湯、五味消毒飲等加減治療。丹梔逍遙散具有疏肝解郁、清熱開竅的作用，是治療肝郁熱壅竅閉的有效方劑。《審視瑤函》在運用本方治療暴盲時說：“肝主怒，怒則傷氣逆，氣逆則血亦逆，故血少……肝臟有瀉而無補，疏之即所以補也。此方名曰逍遙，亦是疏散之意”。犀角地黃湯原方由犀角、生地黃、牡丹皮和赤芍組成，具有清熱解毒，涼血散瘀的作用，為清代名醫(yī)葉天士所創(chuàng)。此方清熱之中兼以養(yǎng)陰，清熱寧血而無耗血之慮，涼血兼以散瘀，血止而無留瘀之弊。正如葉天士所說：“入血就恐耗血動血，直須涼血散血”。因犀角為國家禁用藥物，臨床多用水牛角代替，用量較大，一般為30~60g。病在早期，熱象較為明顯者，可配以五味消毒飲加強清熱解毒的作用。氣機通暢，熱清瘀散，則肝氣和，血脈通，目系得養(yǎng)，竅道通利而目視精明。病變后期，以肝郁竅閉、氣滯血瘀為主，故用逍遙散、柴胡疏肝散、血府逐瘀湯以增強行氣化瘀、開竅明目的作用。丹參注射液、普樂林的應用有助于活血化瘀，改善微循環(huán)，促進視功能的恢復。針對個體病情差異，我們也選用其他方劑辨證進行治療。早期全身或局部應用皮質(zhì)激素能夠盡快消除視盤的水腫狀態(tài)，改善視盤血管的通透性，從而縮短病程。后期應用丹參注射液、脈絡(luò)寧以及普樂林等能夠改善視盤的循環(huán)狀態(tài)，有助于恢復視力和預防遠期并發(fā)癥。