大三陽(yáng)

俗稱的大三陽(yáng)，即是乙肝兩對(duì)半檢查中，表面抗原(HBsAg)、e抗原(HBeAg)和核心抗體(HBcAb)為陽(yáng)性，在乙肝兩對(duì)半檢查報(bào)告中的體現(xiàn)是HBsAg(+)、HBeAg(+)、抗HBc(+)。 幼兒感染乙肝病毒的前數(shù)年至十余年間，病毒和機(jī)體“和平共處”，血清中表現(xiàn)為大三陽(yáng)，因此大三陽(yáng)也反映了機(jī)體中病毒在不斷復(fù)制繁殖，而屆時(shí)肝臟的損害通常較輕，有相當(dāng)一部分被感染者，尤其是女性被感染者，病毒可長(zhǎng)期或終身和機(jī)體“和平共處”，如此我們稱為“病毒攜帶者”，即機(jī)體長(zhǎng)期攜帶了乙肝病毒，而肝臟損害較輕，可以生活到60-70歲以上，沒(méi)有明顯癥狀，并不一定因肝臟疾病病故，他們主要起著傳染源的作用。 而更多的被感染者在13-23歲，由于機(jī)體免疫系統(tǒng)的成熟，能識(shí)別受感染的肝細(xì)胞而出現(xiàn)清除這些受感染肝細(xì)胞的反應(yīng)，自然這是機(jī)體自身的一種保護(hù)反應(yīng)，其結(jié)果是大量病毒被清除，而同時(shí)被感染的肝細(xì)胞也遭到破壞，如此反復(fù)的清除、破壞過(guò)程，也就是機(jī)體自身的自限性愈復(fù)(自愈)過(guò)程。若干年后病毒基本清除，血清中的e抗體出現(xiàn)，e抗原相繼消失，也就是從大三陽(yáng)轉(zhuǎn)成了小三陽(yáng)。由此可見(jiàn)，從大三陽(yáng)轉(zhuǎn)成小三陽(yáng)的過(guò)程，對(duì)大部分的乙型肝炎病人(變異株感染除外)來(lái)說(shuō)象征著病毒被基本清除，或者說(shuō)基本自愈，將來(lái)不會(huì)再有肝炎活動(dòng)，若被感染者在25-30歲前完成此過(guò)程，則將來(lái)基本不會(huì)發(fā)生肝硬化、肝癌了。 遺憾的是，仍有相當(dāng)比例(約2/3)的被感染者，其自身的清除反應(yīng)，不能完全清除肝內(nèi)潛伏的病毒，在若干周、月、年后，病毒的復(fù)制、清除、肝臟的修復(fù)周而復(fù)始地進(jìn)行，因此小三陽(yáng)又轉(zhuǎn)為大三陽(yáng)，大三陽(yáng)又轉(zhuǎn)為小三陽(yáng)，甚至始終是強(qiáng)強(qiáng)、弱弱的大三陽(yáng)而病毒未得清除，這部分被感染者的未來(lái)，則是肝臟不同程度的纖維化，部分病人40歲左右已發(fā)展為肝硬化，甚至出現(xiàn)了腹水或癌變，此時(shí)盡管轉(zhuǎn)成了小三陽(yáng)，也僅僅表示病毒被大多清除但肝臟損害已相當(dāng)嚴(yán)重了。部分病人肝硬化后肝炎還在活動(dòng)，說(shuō)明清除反應(yīng)仍在進(jìn)行，肝臟的損害還在發(fā)展，機(jī)體自身清除病毒的保護(hù)反應(yīng)，給自身肝臟組織帶來(lái)了越來(lái)越嚴(yán)重的不可逆的損害，最終可使人生終于肝臟的病損，真是不可思議而傷心的結(jié)果。 由此可見(jiàn)，大三陽(yáng)轉(zhuǎn)為小三陽(yáng)若在25-30歲以前完成，對(duì)機(jī)體來(lái)說(shuō)是完成了清除病毒的過(guò)程，肝臟的損害也較輕;如果大三陽(yáng)轉(zhuǎn)來(lái)轉(zhuǎn)去，或持續(xù)大三陽(yáng)，而清除反應(yīng)(肝炎持續(xù)活動(dòng)，轉(zhuǎn)氨酶反復(fù)升高)持續(xù)進(jìn)行，則40歲前后，對(duì)大多數(shù)慢性乙肝病人來(lái)說(shuō)，即使轉(zhuǎn)成了小三陽(yáng)，也都有了不同程度的肝纖維化或肝硬化。如果終身持續(xù)為大三陽(yáng)，沒(méi)有明顯的肝炎活動(dòng)(肝功能始終正常)，也許還能生活到60-70歲呢，可見(jiàn)大三陽(yáng)不一定都要轉(zhuǎn)為小三陽(yáng)。大三陽(yáng)轉(zhuǎn)為小三陽(yáng)是機(jī)體清除病毒的表現(xiàn)，但帶來(lái)的肝臟損害不能輕視。因此，是轉(zhuǎn)為佳還是不轉(zhuǎn)為佳，該轉(zhuǎn)不該轉(zhuǎn)以上的道理就明白了。 大、小三陽(yáng)和病情輕重沒(méi)有關(guān)系，只能代表是乙肝感染者，診療重點(diǎn)首先要分清攜帶者和急、慢性肝炎以及是否初次感染。 1、慢性攜帶者：暫時(shí)不用治療只需每半年或一年復(fù)查一次肝功、肝脾B超即可，因此時(shí)體內(nèi)的免疫處于耐受階段，也就是說(shuō)病毒和人體的免疫系統(tǒng)處于一種相安無(wú)事、井水不犯河水、平衡的狀態(tài)，肝功、b超正常的患者大部分肝臟損傷非常輕微，治療利益極為有限，對(duì)這類攜帶者是醫(yī)學(xué)觀察的對(duì)象，不適合抗病毒治療，無(wú)論從經(jīng)濟(jì)上還是療效上都是不理想的，要根據(jù)不同階段和時(shí)機(jī)來(lái)采取不同的應(yīng)對(duì)。攜帶者只需定期復(fù)查肝功、肝脾b超就可以了，如有輕度不適癥狀，可用中藥階段性調(diào)理。病毒量的高低和病情輕重以及是否需要治療沒(méi)有關(guān)系，但治療前后病毒量的變化可以作為治療效果的參考。 乙肝病毒無(wú)癥狀攜帶者(ASC)主要是通過(guò)血液暴露途徑傳播導(dǎo)致的,自身感覺(jué)沒(méi)有肝炎癥狀和體征,各項(xiàng)肝功能化驗(yàn)和肝脾B超正常,經(jīng)半年以上觀察均無(wú)異常變化,由于乙肝病毒不會(huì)通過(guò)呼吸道或正常消化道傳染給另人,因此ASC在日常生活和社會(huì)交往中不會(huì)對(duì)旁人造成傳播的危害,他們應(yīng)有照常工作,學(xué)習(xí),生活和社交的義務(wù)與權(quán)利. 攜帶者可能是終身的，也可能在某一時(shí)期在內(nèi)外環(huán)境(如勞累、嗜酒、感冒、精神打擊等)的刺激下轉(zhuǎn)變?yōu)榧甭愿窝纂A段。 2、急、慢性性肝炎：在肝功、b超不正常有進(jìn)展的情況下，不進(jìn)行治療會(huì)有逐漸往肝纖維化、肝硬化甚至肝癌方向發(fā)展的可能，也有自愈的可能，人體對(duì)病毒的免疫反應(yīng)(也就是已經(jīng)打破了免疫耐受，從攜帶者階段進(jìn)入到急、慢性肝炎階段)導(dǎo)致了肝功的反復(fù)波動(dòng)，免疫反應(yīng)激烈的可表現(xiàn)為急性肝炎，有可能自愈，而多數(shù)人免疫反應(yīng)時(shí)強(qiáng)時(shí)弱就表現(xiàn)為慢性肝炎肝功反復(fù)波動(dòng)、b超逐漸進(jìn)展，免疫系統(tǒng)不能發(fā)揮完全的免疫清除功能，導(dǎo)致肝臟細(xì)胞反復(fù)受損，有些人會(huì)逐漸往肝纖維化、肝硬化甚至肝癌方向發(fā)展，隨著不斷的清除病毒和肝細(xì)胞的不斷受損，表現(xiàn)為這樣一種現(xiàn)象：有些人在肝纖維化、肝硬化甚至肝癌階段出現(xiàn)了病毒轉(zhuǎn)陰，但在肝硬化甚至肝癌階段肝損傷已經(jīng)不可逆轉(zhuǎn)，病情還會(huì)繼續(xù)。所以呂鵬醫(yī)生認(rèn)為在肝功、b超出現(xiàn)不正常的早期強(qiáng)調(diào)早發(fā)現(xiàn)早治療的意義即在于此。 (1)、免疫反應(yīng)和肝細(xì)胞保護(hù)之間的取舍是個(gè)難題，需要在治療中權(quán)衡。但免疫反應(yīng)有個(gè)限度，人體不會(huì)做消滅自己的事情。 (2)、疤痕和修復(fù)之間是動(dòng)態(tài)的，有些肝硬化的發(fā)生不可避免，但通過(guò)用藥可以延緩進(jìn)程，這也是治療的意義。 (3)、在急、慢性肝炎階段不主張所謂的保肝降酶療法，因?yàn)楦渭?xì)胞不需要特殊保護(hù)，人體可以自我修復(fù)，有時(shí)為了清除病毒需要犧牲部分肝細(xì)胞，這好比個(gè)人利益要服從國(guó)家利益的意思一樣，保肝降酶藥使用不當(dāng)會(huì)干擾中西藥抗病毒效果。當(dāng)然，用其他藥無(wú)法達(dá)到預(yù)期效果時(shí)，保肝降酶藥是能派上用場(chǎng)的。 (4)、慢性乙肝患者應(yīng)該接受的事實(shí)應(yīng)是乙肝的終身性。目前沒(méi)有特效藥，賀普丁、賀維力、恩替等不是，中藥也不是，但可以控制進(jìn)展，尤其中藥更具有安全性，慢性乙肝患者可以根據(jù)自己的經(jīng)濟(jì)能力選擇中藥、西藥或中西醫(yī)結(jié)合的方式治療，并應(yīng)把生活調(diào)節(jié)作為重要的一環(huán)來(lái)配合治療，往往會(huì)有滿意效果。 3、初次感染者：初次感染的定義，三月前或半年一年前化驗(yàn)兩對(duì)半是陰性，而近期化驗(yàn)出現(xiàn)陽(yáng)性的病例，應(yīng)屬于初次感染，如肝功、b超正?？梢园磾y帶者觀察，感染乙肝病毒的年齡和乙肝的發(fā)病及慢性化有著密切的關(guān)系。一個(gè)月大的嬰兒感染乙肝病毒后，80%以上都會(huì)轉(zhuǎn)為慢性攜帶，留下禍根。但是，成人的免疫系統(tǒng)較為完善，初次感染乙肝病毒后，只有2%左右的人會(huì)慢性化，有一少部分人會(huì)以急性輕度肝炎的形式主動(dòng)清除病毒，大部分會(huì)形成抗體陽(yáng)性，不留下禍根，這就是為什么百分之六七十的成人化驗(yàn)兩對(duì)半會(huì)出現(xiàn)感染恢復(fù)期的原因。 乙型肝炎病毒(HBV)感染呈世界性流行，據(jù)世界衛(wèi)生組織報(bào)道，全球約20億人曾感染過(guò)乙肝，其中3.5億人為慢性乙肝感染者，每年約有100萬(wàn)人死于乙肝感染所致的肝衰竭、肝硬化和肝癌。在治療乙肝的過(guò)程中，就需要了解在乙肝病毒血清標(biāo)志物檢查里面乙肝表面抗原、乙肝表面抗體、乙肝e抗原、乙肝e抗體、乙肝核心抗體、乙肝核心抗體IgM等各項(xiàng)檢查的指標(biāo)，認(rèn)識(shí)到乙肝小三陽(yáng)、乙肝大三陽(yáng)等不同乙肝稱謂的意義。結(jié)合乙肝肝功能檢查、乙肝病毒(HBV DNA)檢查、乙肝肝穿活檢、乙肝癥狀等情況，詳細(xì)了解乙肝治療常識(shí)、乙肝預(yù)防、乙肝飲食、乙肝婚育、乙肝護(hù)理、最新的乙肝治療發(fā)展方向以及乙肝抗病毒藥物類的研究發(fā)展情況基礎(chǔ)上，選擇好乙肝抗病毒治療或是乙肝免疫調(diào)控以及中藥治療乙肝的具體方案。