什么是便秘?只要大便不能如愿通泰都稱(chēng)之為“秘”。干結(jié)難出算秘，便軟不結(jié)但仍不解也是秘，甚至大便不成形，略稀溏，但不能盡其意，對(duì)患者來(lái)說(shuō)，也是“秘”。

　　30年前，筆者曾以“便秘”為題開(kāi)展科研，有人不解說(shuō)，便秘是一小毛病，值得立題嗎?殊不知，在門(mén)診時(shí)，常有患者因這一“小毛病”數(shù)日不便而央求救命者，只有你親自體會(huì)，方知其痛苦與治療的難度。

　　據(jù)2011年《美國(guó)胃腸病學(xué)雜志》發(fā)表的261040例患者匯總分析顯示，便秘的發(fā)病率為27%，65歲以上人群發(fā)病率為30%～40%。和其他疾病相比，便秘的發(fā)病率和患者負(fù)擔(dān)常被低估。對(duì)于醫(yī)生來(lái)說(shuō)，主動(dòng)了解患者因?yàn)楸忝厮碌男睦韷毫?，以?zhēng)取病家的配合治療，非常重要。

　　便秘，在歷代中醫(yī)文獻(xiàn)里，有大便難、后不利、脾約、閉、陰結(jié)、陽(yáng)結(jié)、大便秘、大便燥結(jié)、直腸結(jié)、不更衣、實(shí)秘、虛秘、氣秘、冷秘、熱秘等稱(chēng)謂。

　　便秘臨床十分常見(jiàn)，可以單獨(dú)成病，也可以發(fā)生在多種急慢性疾病過(guò)程中，嚴(yán)重影響健康，近年發(fā)病呈上升趨勢(shì)，備受社會(huì)關(guān)注，對(duì)于絕大多數(shù)的功能性便秘，中醫(yī)中藥有較明顯的治療優(yōu)勢(shì)。

　　臨床以便秘為主訴的病人，對(duì)正常排便習(xí)慣的理解差異很大，因此必須首先根據(jù)患者平時(shí)排便習(xí)慣和排便有無(wú)困難作出判斷，以確定有沒(méi)有便秘存在。

　　中醫(yī)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，一是排便時(shí)間延長(zhǎng)，每次排便之間隔在72小時(shí)以上;二是便質(zhì)干結(jié)，甚則如羊屎或團(tuán)塊，排便費(fèi)力，或大便并非干結(jié)而排出困難。

　　臨床主要辨析便秘的寒熱虛實(shí)，其中辨別虛實(shí)最為關(guān)鍵，應(yīng)通過(guò)詳細(xì)的四診合參，結(jié)合患者全身體質(zhì)狀況，進(jìn)行綜合分析，以確定其屬虛屬實(shí)。必須注意的是，前述所謂虛秘與實(shí)秘，純屬體虛者少見(jiàn)，而虛實(shí)夾雜的情況較多，臨床要注意分清主次。

　　在辨析病性的過(guò)程中，可采用腹部切診。屬實(shí)證者，左下腹可捫及條索狀包塊，少數(shù)便秘日久的患者，腹部可多處捫及大小不等的包塊，此時(shí)應(yīng)與積聚鑒別。便秘之包塊，通下后即消失或減少，癥積之包塊，大便通下后，包塊依舊存在。

　　便秘癥狀持續(xù)的時(shí)間，是病史中最重要的問(wèn)題。近期出現(xiàn)排便習(xí)慣的改變，較容易找到病因;而長(zhǎng)期的便秘，提示可能為功能性便秘。此外，有關(guān)每天排便的時(shí)間，每次排便所需的時(shí)間、飲食習(xí)慣、情緒和藥物使用情況等，都應(yīng)詢(xún)問(wèn)。

　　1.燥熱腑實(shí)(熱秘)

　　辨識(shí)要點(diǎn)：大便質(zhì)地干硬，結(jié)塊，燥而少津不潤(rùn)，因此排出十分困難，數(shù)日不解，大便在腸中停得越久，其便秘癥狀越重，熱毒所致全身癥狀也愈重，常因大便不通而痛苦難堪。

　　方用麻子仁丸加減。

　　燥熱腑實(shí)證便秘較少單獨(dú)出現(xiàn)，一般與急性外感熱病或一些內(nèi)科雜病相兼出現(xiàn)，如常見(jiàn)于西醫(yī)學(xué)的急性感染性疾病(如肺、膽系、闌尾、胰腺等的急性感染)和急性心腦血管疾病(如腦血管意外、心肌梗死)中。及時(shí)正確地治便秘，直接影響合并疾病的預(yù)后。通腑瀉熱法在許多疾病的治療中占重要地位，但藥物大都苦寒瀉下峻猛，辨證無(wú)誤方可大膽應(yīng)用，并宜中病即止，切忌過(guò)量，以免傷及正氣。對(duì)于慢性便秘的燥熱實(shí)證，常常實(shí)中有虛，更應(yīng)詳加辨識(shí)，注意保護(hù)正氣，不可圖一時(shí)之快，致大瀉不止。大黃是治療本類(lèi)型便秘最重要的藥物，對(duì)大黃的品種、質(zhì)量、生用、熟用等，醫(yī)者應(yīng)到藥房與藥師共同討論，以確定其用法用量，只有這樣才能保證療效和安全。

　　2.氣機(jī)郁滯(氣秘)

　　辨識(shí)要點(diǎn)：大便雖干結(jié)，但不堅(jiān)硬，或者大便質(zhì)地柔軟不干燥，但仍努掙不暢，大便后不爽，總有沒(méi)有解完的感受，或者每次大便量不多，必須經(jīng)過(guò)1～3次才能排完。

　　方用六磨湯加減。

　　氣秘臨床頗為常見(jiàn)，實(shí)證便秘中，絕大多數(shù)屬于此型。一般病程較長(zhǎng)，易于復(fù)發(fā)，不可操之過(guò)急。除藥物之外，還應(yīng)輔以心理治療、增加體育運(yùn)動(dòng)、改變不良生活習(xí)慣等。

　　3.氣虛失運(yùn)

　　辨識(shí)要點(diǎn)：病程較長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)年之久。大便質(zhì)地不干，也不燥結(jié)，有的便質(zhì)完全正常，但仍缺乏便意，即使有意識(shí)入廁努掙也無(wú)能為力，常常導(dǎo)致患者因未大便而周身不適，憂心忡忡。

　　方用黃芪湯加味。

　　藥用：黃芪、麻仁、陳皮、白蜜、黨參、白術(shù)。

　　加減：水濕不化，痰濕郁阻;癥兼胸腹痞悶，咳嗽痰多，苔厚而膩者，加半夏、瓜蔞仁。氣逆咳喘者，加蘇子、杏仁、紫菀。

　　脾虛氣弱型便秘，白術(shù)補(bǔ)氣健脾，應(yīng)為主藥，且宜生用(炒白術(shù)通便之力很差)。其用量，成人每日量在60～90g，始能見(jiàn)效。

　　4.血虛腸燥

　　辨識(shí)要點(diǎn)：大便干燥，無(wú)津可潤(rùn)，兼有血虛氣弱諸癥。

　　方用潤(rùn)腸丸加味。

　　養(yǎng)血藥物多陰柔滋膩，故應(yīng)在方中加用健脾運(yùn)導(dǎo)之品，以免造成胃脹納呆的副反應(yīng)。方中白芍宜用生白芍，成人每日劑量在45～60g。如同時(shí)配伍甘草，既有酸甘化陰的潤(rùn)便作用，又有緩急止痛的效果，尤其是對(duì)于痙攣性便秘，大劑量生白芍配甘草有特效。

　　5.肝腎陰虛

　　辨識(shí)要點(diǎn)：大便干燥，狀如羊糞，成塊結(jié)球，且常伴口干少津，舌紅少苔或無(wú)苔。

　　方用左歸丸加減。

　　肝腎陰虛便秘多見(jiàn)于老年體弱和久病、重病的恢復(fù)期患者，養(yǎng)陰藥物多味厚而膩，應(yīng)注意在方中配伍佛手、陳皮，以免滯氣敗胃。此外，陰津難以速生，只可緩圖，不可操之過(guò)急，可用蜜丸并配合飲食治療，可以提高療效。

　　6.脾腎陽(yáng)虛(冷秘)

　　辨識(shí)要點(diǎn)：大便排出困難，全身表現(xiàn)為陽(yáng)虛有寒，大便不一定干硬，有時(shí)并不干，小便清長(zhǎng)。

　　方用濟(jì)川煎加減。

　　如因便秘誘發(fā)胸痹、心痛，或大便后心悸心慌者，加丹參、瓜蔞、薤白、法半夏。

　　臨床相對(duì)少見(jiàn)的一種“寒凝里實(shí)”型便秘，癥見(jiàn)大便秘結(jié)、脘腹脹滿、手足不溫、腹痛拒按、口淡不渴、舌淡、苔白而滑潤(rùn)、脈弦緊有力，此為實(shí)證，應(yīng)與脾腎陽(yáng)虛的冷秘鑒別。在一些急腹癥中(如急性腸梗阻、急性膽囊炎、膽石癥、膽道蛔蟲(chóng)癥等)，可見(jiàn)到寒凝里實(shí)便秘，多發(fā)病急驟，變化迅猛，必須提高警惕。凡有梗阻者，攻下、潤(rùn)下、運(yùn)脾導(dǎo)下等均不宜，應(yīng)盡早請(qǐng)外科會(huì)診，以免發(fā)生意外。

　　觀察便秘的臨床表現(xiàn)，可以判定便秘的寒熱虛實(shí)，善惡順逆。一般大便質(zhì)地堅(jiān)硬者，多為實(shí)證;便質(zhì)不一定堅(jiān)硬，但排便費(fèi)力者多為虛證。內(nèi)科雜病中出現(xiàn)便秘，常伴見(jiàn)腹痛、腸鳴及氣滯血瘀等臨床表現(xiàn)，而無(wú)大寒大熱之癥狀，脈多沉弦;其便秘腹痛較輕，無(wú)寒熱及他癥之苦，并易自調(diào)者，多屬單純性習(xí)慣性便秘，常見(jiàn)于婦女及老年人。老年人便秘常以氣陰不足為多見(jiàn)，氣虛則見(jiàn)排便難盡，虛坐努掙，便后乏力，甚至心慌氣短、大汗淋漓;陰虛則見(jiàn)腸道失于濡養(yǎng)，糞塊堅(jiān)硬，口干舌燥，頭暈心煩，食納無(wú)味，苔少質(zhì)紅，治療當(dāng)以益氣養(yǎng)陰。老年人便秘，如同時(shí)伴發(fā)冠心病、高血壓等，尤應(yīng)引起重視，以免便秘誘發(fā)心絞痛、心肌梗死或腦出血等。

　　總之，便秘非小病，臨證當(dāng)用心。