張某，女，32歲。2014年11月6日請導(dǎo)師劉清泉教授會診。

　　患者主訴間斷發(fā)熱伴皮疹1周?；颊?周前，無明顯誘因出現(xiàn)惡寒身痛，隨即出現(xiàn)發(fā)熱，體溫至39℃以上。自服解熱藥物可汗出熱退，退熱后熱勢再起。伴見惡心，食欲不佳。因發(fā)熱反復(fù)不愈，遂就診于某醫(yī)院感染科，發(fā)熱原因未查明，考慮存在感染性休克，遂轉(zhuǎn)入ICU治療。既往體健。否認(rèn)疫區(qū)旅行史，否認(rèn)傳染源接觸史。

　　患者入住ICU后，病情變化如下：

　　2014年11月2日晚上入ICU，完善病原學(xué)等相關(guān)檢查。WBC>20×109/L，予經(jīng)驗性抗感染（使用泰能）及中心靜脈補液，患者對補液反應(yīng)良好。經(jīng)補液后心率下降，血壓上升。

　　2014年11月3日：查看患者，鼻導(dǎo)管吸氧，中心靜脈補液狀態(tài)。神清，精神可，可與交流，并行中醫(yī)四診。望診可見頸后、前胸散在淡紅色皮疹。問診刻下癥狀，覺惡寒，無汗，周身疼痛，咽部微痛（察其咽部無紅腫，扁桃體正常），口干不渴，惡心，不欲飲食，飲少量溫水，一次飲水過多即惡心欲嘔。無腹?jié)M大便干結(jié)癥狀，視其尿袋尿色清亮。雙脈沉細(xì)，舌質(zhì)暗偏紅，苔薄白膩。

　　按“十問歌”有“一問寒熱二問汗”，“汗”是一個體征，可以通過望診和觸診來感知。“小便”的量、質(zhì)、色，也應(yīng)歸屬于體征，而且目前的臨床環(huán)境，只有ICU最便于做到觀察這一體征，這一體征是問診是所不能準(zhǔn)確把握的。

　　西醫(yī)醫(yī)生不關(guān)注是否有汗、是否身痛、是否惡寒、喝水之后是否舒服。最多在第一次問病史時當(dāng)作發(fā)熱的伴見癥狀問一句。并且判斷病人入量不足之后，會鼓勵患者多喝水，只要胃腸沒有嚴(yán)重病變就可以使用，不關(guān)注喝完水之后的感受。因為這些癥狀不能指導(dǎo)西醫(yī)學(xué)的診斷和治療。反之，中醫(yī)學(xué)非常關(guān)注這些癥狀。

　　有一些癥狀，中西醫(yī)都會關(guān)注，但看到同一個現(xiàn)象之后，做出的反應(yīng)是不同的。比如對于小便的色質(zhì)，患者小便色深，中醫(yī)學(xué)反應(yīng)是有熱，西醫(yī)學(xué)更多考慮容量不足；如某患者小便色正常，但白班的8小時，總量不足200毫升，中醫(yī)師可能熟讀《傷寒論》知道“小便少”的種種方子，諸如五苓散什么的，但不一定能意識到這個人小便少了。ICU醫(yī)師看到這現(xiàn)象是必須找原因，而且要予以處理的：心衰了？腎衰了？入量不夠了？尿管堵了？對于尿管里出現(xiàn)了沉渣，沒有經(jīng)過西醫(yī)學(xué)訓(xùn)練的中醫(yī)師是不會去關(guān)注的，但I(xiàn)CU醫(yī)師會去看，發(fā)現(xiàn)沉渣會考慮是否泌尿系感染了，需要復(fù)查尿常規(guī)或進(jìn)一步更換尿管行管尖培養(yǎng)。

　　2014年11月4日隨劉清泉教授門診，請教此病例，感覺典型傷寒（劉清泉教授認(rèn)為不能排除H3N2），可以用麻黃湯合小柴胡湯（或者麻黃附子細(xì)辛湯合小柴胡湯，因為脈沉細(xì)）。次日再看病人時，證候已發(fā)生改變。

　　補充說明，11月3日，此病人之監(jiān)護(hù)經(jīng)常報警，我多次去床旁查看患者，發(fā)現(xiàn)是患者淺睡后，呼吸次數(shù)可達(dá)42次/分，是呼吸次數(shù)太快的報警。但輕輕喚醒病人，問之也沒有覺得喘憋難受。此是否已經(jīng)預(yù)兆著ARDS（急性呼吸窘迫綜合征）的出現(xiàn)了呢？

　　據(jù)了解，11月4日下午，患者體溫再次升高到39℃，呼吸次數(shù)大于30次/分，出現(xiàn)ARDS，心率增快至140次/分，血壓下降。當(dāng)即予氣管插管呼吸機輔助通氣、CRRT腎替代治療、并行PICCO監(jiān)測心排，予血管活性藥物維持血壓?；颊吣壳安荒芘懦齻魅静?，故轉(zhuǎn)入可以通風(fēng)的病房，并進(jìn)一步完善更多的病原培養(yǎng)。

　　按對于病人從11月3日到11月5日的劇烈變化，不知怎樣去解釋。病人未入院時的一周，反復(fù)發(fā)熱，屢用解熱藥物使汗出，并且飲食攝入很少。在這種身體營養(yǎng)不能得到補給的情況下，患者未出現(xiàn)ARDS，收入感染科通過外周補液，也未出現(xiàn)ARDS，為什么進(jìn)入ICU，有這么多先進(jìn)支持設(shè)備，監(jiān)測CVP病通過中心靜脈較精確的補液糾正電解質(zhì)紊亂，為什么會突然加重了？

　　首先，按照感染性休克的治療指南，患者所用的治療都是準(zhǔn)確無誤的。除了一直未篩除陽性病原，只能根據(jù)經(jīng)驗使用并調(diào)整抗生素之外，沒有失誤和治療不當(dāng)之處。筆者從中醫(yī)學(xué)的角度進(jìn)行了這樣的思考。外感熱病，表邪仍在，就應(yīng)該通過肌表汗出而解，病人始終有表證，入ICU時也未見明顯里證。人體氣機有其升降出入，表邪不解，氣機不能外達(dá)，根據(jù)指標(biāo)大量補液，液體不能隨氣機而布散于表，氣機之出廢則以氣機之升代償之。肺主皮毛，津液不能布散于皮毛則內(nèi)逆于肺，故出現(xiàn)ARDS。如果此患者入ICU后，已得到了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所有恰當(dāng)?shù)闹С种委煛０l(fā)現(xiàn)其表證仍在，配合麻黃湯（或麻黃附子細(xì)辛湯）合小柴胡湯，祛其表邪，是否能避免后續(xù)的病情惡化呢？這個問題需要臨床實踐來回答。

　　11月5日劉清泉教授會診：患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)，呼吸機、血濾支持治療，多巴胺、去甲腎維持血壓。面紅，目赤，前胸及四肢紅疹隱隱，舌質(zhì)淡。PICCO顯示體溫：36℃。可自主排水樣便，1次/天，小便少。四肢冰涼，胸腹灼熱。脈數(shù)。

　　按多種臟器支持治療下的證候會發(fā)生變化。敘述如下：神志，行有創(chuàng)機械通氣治療患者必須配合鎮(zhèn)靜治療，鎮(zhèn)靜后的患者與昏迷表現(xiàn)無異常，必須問主管醫(yī)師或閱讀病歷來判斷；體溫，發(fā)熱的患者，在行CRRT（連續(xù)腎臟替代療法）治療時，血溫會下降，如果調(diào)低血濾溫度也是物理降溫的一種方法，此時沒有人知道撤掉CRRT的體溫應(yīng)該是多少；小便，行CRRT治療的患者，起初小便可能改變不明顯，但慢慢會出現(xiàn)小便量少，這是機體對CRRT的暫時性依賴表現(xiàn)；舌象，液體復(fù)蘇后舌象也會改變，溫病典型的舌象會消失，舌質(zhì)會轉(zhuǎn)淡；脈象，凡是使用血管活性藥物后的脈象必變化，脈率、脈管力度、脈之浮沉部位都會變。而且，經(jīng)口咽有創(chuàng)通氣的患者，口中會有氣管插管、牙墊及固定于口周的膠布，這時的望舌只能管中窺豹。這些現(xiàn)代醫(yī)學(xué)干預(yù)之下的臨床證候改變，是中醫(yī)臨床醫(yī)師尤其中醫(yī)ICU醫(yī)師必須面對的。其實，在種種治療下，西醫(yī)也面臨著《內(nèi)科學(xué)》所描述的典型癥狀臨床已很少存在。

　　劉清泉教授辨證分析：面紅目赤，故知熱盛，熱聚于中，故見胸腹灼熱，手足冰涼。熱由氣分波及營分，故見紅疹隱隱。疹色紅亦是熱邪之征，若熱在血分，疹色會更深。以白虎加人參湯加減。

　　處方：生石膏100克，知母10克，紅人參30克，炙甘草6克，赤芍30克，丹皮15克，生大黃15克，柴胡15克，青蒿30克，銀花60克。6劑，水煎服，每日服用2劑，6小時服用1次。

　　另予：紫雪散1.5克，每日2次，以湯藥送服。

　　按：筆者在幫劉清泉教授寫方時，將白虎加人參湯中之人參改為了西洋參，劉清泉教授教導(dǎo)云：“液體復(fù)蘇之后，已經(jīng)不缺陰液，這時候要用紅參助氣化，把所補液體化生為對人體有用的津液。此人剛?cè)隝CU時的舌象肯定不是現(xiàn)在所見的淡舌，大量補液后舌象會由紅轉(zhuǎn)淡。ICU的病人補液量都很多，每人每天用紅人參30克煮水喝，會有獲益。對于大便不通的，可以加上大黃，發(fā)熱的可以加入銀花。”

　　劉清泉教授闡述方義：“病人正氣已傷，故出現(xiàn)休克、ARDS，要用白虎加人參湯。熱邪已波及營分，須加入營血分的藥赤芍和丹皮，銀花和青蒿透熱轉(zhuǎn)氣。加入柴胡有四逆散之義，患者胸腹灼熱四肢冰涼，屬于熱深厥深，用四逆散開達(dá)氣機，此處用大黃替代枳實，解毒瀉熱力量更強。”

　　服藥后反應(yīng)：患者服藥1天后，疹色即消退，逐漸下調(diào)藥物及臟器支持力度，服藥第三日已撤離臟器支持，患者諸癥轉(zhuǎn)佳，可下床活動，進(jìn)食米粥，遂轉(zhuǎn)入感染科病房善后治療。