急腹痛，可以先來(lái)點(diǎn)止痛藥嗎？

　　一

　　外科學(xué)教科書(shū)在急腹癥的處理原則中明確指出：診斷尚未明確時(shí)，禁用強(qiáng)烈鎮(zhèn)痛劑，以免掩蓋病情，延誤診斷。相關(guān)的醫(yī)學(xué)書(shū)也羅列出急腹癥止痛后的嚴(yán)重后果：卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)，止痛會(huì)掩蓋病情，耽誤手術(shù)，導(dǎo)致卵巢壞死、感染性休克；異位妊娠破裂內(nèi)出血，止痛會(huì)掩蓋病情，甚至出現(xiàn)出血性休克和死亡；腸系膜上動(dòng)脈栓塞，止痛會(huì)掩蓋病情，可導(dǎo)致腸壞死甚至死亡……

　　于是，“止痛會(huì)掩蓋病情”深入人心。

　　臨床工作中常發(fā)生以下場(chǎng)景：患者捂著肚子，近乎哀求地說(shuō)：“醫(yī)生，我肚子疼得太厲害，可以先給我來(lái)點(diǎn)止疼藥嗎？”“不行，止疼藥會(huì)影響我們對(duì)你病情的評(píng)估的。”醫(yī)生斬釘截鐵的回答。

　　這樣的場(chǎng)景可能每一個(gè)醫(yī)生都遇到過(guò)。

　　但是，我們這樣“真心為你好”的回答是真的嗎？

　　二

　　是真是假，看看臨床研究怎么說(shuō)。

　　2003年的一個(gè)臨床研究[1]回答了我們關(guān)心的問(wèn)題：早期使用止痛藥是否會(huì)影響診斷？研究在醫(yī)院的急診科進(jìn)行，把不明原因腹痛的患者分為兩組，一組給予安慰劑，一組給予阿片類(lèi)止痛藥，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者的診斷正確率沒(méi)有差別。

　　2006年發(fā)表在JAMA的一篇文章[2]總結(jié)了數(shù)個(gè)高質(zhì)量的臨床研究，發(fā)現(xiàn)阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥可能會(huì)改變臨床癥狀和體征，但不影響診斷和治療。文章指出，傳統(tǒng)的做法即在診斷明確之后再使用止痛藥并不可取。

　　2011年Cochrane的一篇系統(tǒng)綜述[3]同樣指出對(duì)急腹癥患者早期使用阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥不會(huì)導(dǎo)致誤診誤治。

　　2014年發(fā)表在《臨床急診雜志》的文章《早期鎮(zhèn)痛對(duì)急腹癥診療影響的Meta分析》顯示，早期應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥不影響腹部體格檢查，不增加誤診風(fēng)險(xiǎn)。因此文章認(rèn)為，早期鎮(zhèn)痛對(duì)于急腹癥的診治并無(wú)影響。

　　高質(zhì)量的臨床研究影響臨床指南。

　　2015年日本三個(gè)醫(yī)學(xué)會(huì)聯(lián)合發(fā)表的《急腹癥的初級(jí)治療》指南推薦，無(wú)論腹痛原因，在診斷明確前均可進(jìn)行早期鎮(zhèn)痛。首選鎮(zhèn)痛藥為非甾體類(lèi)鎮(zhèn)痛藥，推薦1000毫克對(duì)乙酰氨基酚靜脈注射。也可以使用阿片類(lèi)藥物降低疼痛程度。解痙止痛藥可以作為鎮(zhèn)痛的輔助治療?？诜雇此幙赡茉谙罎兊燃备拱Y中產(chǎn)生不良效果，不作為推薦。

　　UpToDate臨床顧問(wèn)指出，早期給予鎮(zhèn)痛藥的目的是緩解而不是消除疼痛，減輕患者自主肌衛(wèi)，提高腹部檢查的準(zhǔn)確性。UpToDate推薦首選靜脈使用嗎啡，成人一次使用2-5mg。中國(guó)醫(yī)生較少使用嗎啡。比較而言，日本指南的推薦似乎更符合中國(guó)醫(yī)生的用藥習(xí)慣。

　　鎮(zhèn)痛藥只是減輕疼痛癥狀，并不會(huì)改變體征。研究顯示，腹痛減輕后腹部壓痛仍存在，鎮(zhèn)痛藥緩解患者的煩躁情緒，使腹肌放松，這樣反而有助于發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性體征。鎮(zhèn)痛藥更不會(huì)改變生化結(jié)果或者影像學(xué)特征。此外，鎮(zhèn)痛藥物作用時(shí)間有限，對(duì)疾病診斷的影響時(shí)間也有限。可見(jiàn)，急腹癥患者的鎮(zhèn)痛處理對(duì)診斷并不是消極的，相反還有積極的作用。

　　三

　　那教科書(shū)中的這個(gè)理論是如何來(lái)的呢？這可能源于1921年出版的醫(yī)學(xué)著作《EarlyDiagnosisoftheAcuteAbdomen》，作者ZacharyCope(1881-1974)[4]，后續(xù)的版本更名為《柯普急腹癥早期診斷學(xué)》。在20世紀(jì)早期，醫(yī)學(xué)的輔助診斷技術(shù)還比較落后，患者的癥狀和體征在疾病的診斷方面顯得尤為重要。當(dāng)時(shí)，腹痛被認(rèn)為是唯一可以用來(lái)建立急腹癥診斷和決策的癥狀。但現(xiàn)如今，隨著醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)和影像技術(shù)的不斷進(jìn)步，哪還需要以患者的持續(xù)疼痛作為疾病的診斷依據(jù)!？換句話說(shuō)，我們現(xiàn)在的急腹癥診斷，不管是卵巢扭轉(zhuǎn)、異位妊娠大出血，還是腸系膜動(dòng)脈血栓，都不是以疼痛作為診斷的決定因素的！

　　《柯普急腹癥早期診斷學(xué)》是醫(yī)學(xué)的經(jīng)典著作，影響了好幾代人。無(wú)論國(guó)內(nèi)還是國(guó)外的醫(yī)生，都有過(guò)“止痛會(huì)掩蓋病情”的觀念。有趣的是，第22版的《柯普急腹癥早期診斷學(xué)》[5]已經(jīng)改變以前的觀點(diǎn)，建議在對(duì)急腹癥的評(píng)估前使用適量的鎮(zhèn)痛藥。

　　改變“根深蒂固”的觀念并非一朝一夕，任重而道遠(yuǎn)。而其中，發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)中的“糟粕”是第一步，也是最困難的一步。

　　拋開(kāi)歷史的局限性，“先診斷”還是“先鎮(zhèn)痛”還與醫(yī)學(xué)的目的相關(guān)。先診斷，是以評(píng)估病情為優(yōu)先考量，是“治病”；先鎮(zhèn)痛，是以緩解人的疾苦為頭等大事，是“治人”。醫(yī)療的目的是“治病”還是“治人”，先“治病”還是先“治人”，值得每一位醫(yī)生思考。