第一步：快速判斷該疼痛是椎管內(nèi)病變還是椎管外病變

　　按照宣蟄人軟組織外科學(xué)理論，人體疼痛疾病大多是由腰椎管內(nèi)、外軟組織損害所致。這兩類損害可以單獨(dú)或混合存在，臨床依據(jù)病史特點(diǎn)、物理學(xué)檢查、影像學(xué)特征及肌電圖表現(xiàn)能作出區(qū)分。這對(duì)臨床治療方法的選擇至關(guān)重要。

　　1、靜息痛與運(yùn)動(dòng)痛

　　腰椎管外軟組織損害：多表現(xiàn)為靜息痛，若人體長(zhǎng)期處于某種體位，尤其是靜臥狀態(tài)，勢(shì)必加重缺血性損害，最終導(dǎo)致疼痛加劇。這種情況下，軀體只要進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)或行走，使腰部軟組織的血供獲得改善，疼痛可以逐漸緩解。編輯QQ714742875

　　腰椎管內(nèi)病變：表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)痛，越是運(yùn)動(dòng)越會(huì)加劇疼痛，有時(shí)表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)之后突發(fā)疼痛，僅在靜臥時(shí)才能緩解這種病理性刺激。

　　2、腹壓增高對(duì)疼痛的影響

　　椎管外軟組織損害：所致的疼痛很少有受到腹壓變化的影響，在用力排便、咳嗽時(shí)疼痛一般不加重。

　　椎管內(nèi)病變：由于神經(jīng)根處于激惹狀態(tài)，用力排便、咳嗽、噴嚏等均可加劇疼痛。此時(shí)如果佩戴腰圍減輕腰脊柱的軸向壓力，則會(huì)抵消部分增高的腹壓，從而緩解由此引起的疼痛。

　　3、一日疼痛的變化

　　腰椎管外軟組織損害：晨起腰腿痛明顯，甚至凌晨時(shí)刻因痛醒而不能平臥，須起身活動(dòng)后方能緩解疼痛，白晝一般工作與活動(dòng)無(wú)妨礙。

　　腰椎管內(nèi)病變：晨起時(shí)無(wú)痛或輕微疼痛，下午或晚上疼痛最為明顯，坐位姿勢(shì)也使疼痛更快加重。

　　4、下肢疼痛的性質(zhì)

　　椎管外軟組織損害：出現(xiàn)的下肢放射痛雖也多見(jiàn)，但下肢遠(yuǎn)端(足部)的感覺(jué)缺失較為少見(jiàn)。下肢痛的部位較模糊，很少傳導(dǎo)至足部，一般為腰部或臀部向下肢后外側(cè)放射至腘窩處。

　　椎管內(nèi)病變：由于椎管內(nèi)竇椎神經(jīng)或神經(jīng)根受激惹，出現(xiàn)的多為或僅為腰椎單節(jié)段疼痛，并且往往累及下肢遠(yuǎn)端的神經(jīng)感覺(jué)分布區(qū)域，疼痛伴隨麻木的機(jī)率極高。

　　5、搬提或支撐重物的影響

　　椎管內(nèi)病變：當(dāng)腹壓升高，尤其是在腰部持重時(shí)，胸腹部肌肉作強(qiáng)力收縮，幾乎可使椎體靜脈叢內(nèi)靜脈壓極度升高，若腰椎管內(nèi)背根神經(jīng)或竇椎神經(jīng)原先已存在刺激性損害(如椎管內(nèi)腫瘤、椎間盤(pán)突出、椎體骨折移位)，此時(shí)可以增加受累的硬脊膜與神經(jīng)根的壓力而加劇腰背痛和下肢痛。因此患者主訴腰背部負(fù)重后疼痛發(fā)作，而且不易自行緩解。

　　椎管外軟組織損害雖然也難以持重，但影響程度要小，一般經(jīng)休息制動(dòng)后疼痛可自然消失。

　　6、病程演變特點(diǎn)

　　椎管外組織損害：疼痛可以突然發(fā)作，但一般在短期內(nèi)即可緩解，且間歇期長(zhǎng)，自限性明顯，勿需特殊處理。

　　椎管內(nèi)病變：引起腰腿痛突發(fā)頻繁，間歇期隨發(fā)作次數(shù)增多而逐漸變短，發(fā)作期長(zhǎng)，一般須經(jīng)疼痛科醫(yī)生專門(mén)治療方能緩解。

　　腰椎管內(nèi)外混合型病變：如果腰腿痛癥狀時(shí)輕時(shí)重，反復(fù)發(fā)作。甚至無(wú)明顯的誘因下，發(fā)作頻度愈來(lái)愈高，間歇期縮短。發(fā)作由開(kāi)始自行緩解轉(zhuǎn)而不能緩解，應(yīng)考慮腰椎管內(nèi)外混合型病變所致。

　　7、馬尾神經(jīng)損害

　　椎管內(nèi)病變：腰椎管狹窄癥、椎間盤(pán)巨大突出或椎管內(nèi)腫瘤均可導(dǎo)致馬尾神經(jīng)壓迫性損害。發(fā)病初起為缺血性局限性蛛網(wǎng)膜炎，臨床表現(xiàn)為非典型的下肢麻刺感或沉脹痛，幾乎所有病人出現(xiàn)間歇跛性行，一旦行走時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或剛下地行走即有下肢疼痛，患者自行蹲下休息或平臥后疼痛即刻緩解，如此癥狀循環(huán)出現(xiàn)。馬尾損害嚴(yán)重時(shí)，則表現(xiàn)患側(cè)下肢或雙側(cè)下肢足下垂，邁臺(tái)階或上下階梯時(shí)出現(xiàn)扳足。膀胱、直腸功能障礙，由排尿無(wú)力、便秘，繼而發(fā)展為大小便失禁，患者會(huì)陰部與肛周的感覺(jué)減退或消失。

　　椎管外軟組織病變不會(huì)引起馬尾神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn)。

　　8、椎管內(nèi)的極端情況

　　椎管內(nèi)腫瘤：倘若腰痛或腰腿痛持續(xù)發(fā)展，進(jìn)行性加重，任何非手術(shù)治療也無(wú)濟(jì)于事，且出現(xiàn)下肢無(wú)力、沉重或萎縮現(xiàn)象，則要高度懷疑椎管內(nèi)腫瘤的存在，不允姑息。

　　腰椎管內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔出血：若在病程中突發(fā)全身或下肢抽搐，甚至意識(shí)喪失、頸項(xiàng)強(qiáng)直、腰背部劇痛等，則應(yīng)考慮腰椎管內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔出血，這是腰腿痛病中的一種危象，應(yīng)進(jìn)一步排除硬膜內(nèi)髓外血管腫瘤或變異。編輯QQ714742875

　　9、牽涉性腰背痛

　　原發(fā)性腹腔或盆腔臟器的病變，伴發(fā)腰背部或腰骼部一處或幾處淺表疼痛，同時(shí)又存在節(jié)段性腰部反射性肌肉痙攣，故病人還能感到深在的疼痛。所謂的牽涉性腰背痛患者，常常被當(dāng)成原發(fā)性腰背痛而誤診誤治，應(yīng)引起警覺(jué)。這種病人其損害并非在疼痛部位的組織，也并不是沿著這些組織支配的傳入纖維，而是在另外一些其神經(jīng)支配與腰骶部組織節(jié)段性相關(guān)的內(nèi)臟器官組織中。該內(nèi)臟組織的傷害感受器傳人纖維，投射至脊髓后角灰質(zhì)V層內(nèi)的交接細(xì)胞，與節(jié)段性相關(guān)皮區(qū)的傳人纖維所投射到脊髓的交接細(xì)胞是同一的。臨床實(shí)踐中，婦科疾病(如痛經(jīng)、卵巢病變、子宮脫垂、宮頸癌等)、上泌尿道病變(如腎盂腎炎、腎結(jié)石等)、后位闌尾炎、前列腺炎癥均能涉及下腰背痛或骶尾痛。編輯QQ714742875

　　10、胸腹墊枕試驗(yàn)

　　檢查方法：患者取俯臥位，醫(yī)師在病側(cè)L3-S1各節(jié)椎板間隙的腰深層肌上用手指探壓，尋找深層壓痛點(diǎn)。比較在以下3種體位下患者腰背部深壓痛程度、下肢放射痛及麻痛感。體位1：病人取俯臥位，兩上肢伸直置于身旁，全身放松，用一定力量對(duì)壓痛點(diǎn)進(jìn)行深壓；體位2：用一個(gè)直徑為20一750px的長(zhǎng)圓枕墊置在患者前胸部，使腰椎呈超伸展位。然后檢查者以拇指再在原壓痛點(diǎn)上用同樣壓力探壓；體位3：將長(zhǎng)圓枕向下移置于腹部，大致位于臍部，使腰椎呈過(guò)度前屈位。然后檢查者再用拇指尖深壓原痛點(diǎn)，詢問(wèn)患者疼痛增減、有無(wú)臀部、下肢放射痛或麻刺感。編輯QQ714742875

　　椎管內(nèi)病變或以椎管內(nèi)病變?yōu)橹髡撸夯颊哂审w位2變換到體位3時(shí)腰背部深壓痛、下肢放射痛或麻痛感較體位2完全消失或緩解，一般考慮椎管內(nèi)病變。

　　椎管外軟組織病變：患者由體位2變換到體位3時(shí)腰背部深壓痛、下肢放射痛或麻痛感較體位2無(wú)緩解甚至加重，一般考慮椎管外病變。

　　11、腰脊柱側(cè)彎試驗(yàn)

　?。?）檢查方法：患者站立位，雙臂自然下垂。下肢直立，足跟靠攏，令患者軀干保持適度后仰體位。檢查者站于其后方，一手按住患者健側(cè)肩外上部，另一手放在患側(cè)骨盆的髖外側(cè)部。然后一手按住骨盆制動(dòng)，另一手把健肩推向病側(cè)方向，使軀干連同頭部緩慢彎向患側(cè)。南少林火功推拿研究所提示：當(dāng)彎到極度時(shí)，詢問(wèn)患者有無(wú)患側(cè)腰髓痛或并發(fā)下肢傳導(dǎo)痛及酸麻感，令患者指明疼痛部位。然后檢查者雙手調(diào)換位置，用同法把腰脊柱逐漸彎向健側(cè)，達(dá)到極度時(shí)，再詢問(wèn)患側(cè)腰部有無(wú)疼痛癥象出現(xiàn)。

　?。?）臨床意義：①脊柱彎向病側(cè)引發(fā)腰骶部深層疼痛或并發(fā)臀部和下肢放射痛或酸麻感者，則為本試驗(yàn)陽(yáng)性體征，可判斷有椎管內(nèi)發(fā)病因素。②脊柱彎向健側(cè)達(dá)到極度時(shí)，使原患側(cè)側(cè)彎試驗(yàn)引出的腰骶部深層痛與下肢癥象完全消失，也判為本試驗(yàn)陽(yáng)性。若脊柱彎向健側(cè)而出現(xiàn)患側(cè)腰部疼痛者，可判為腰椎管外軟組織損害。③若無(wú)論是脊柱向患側(cè)或健側(cè)彎曲時(shí)，均引出腰部或腰髓部疼痛者，則判斷為腰椎管內(nèi)外混合型病變引起的腰腿痛。

　　對(duì)于椎管外軟組織疼痛的治療，宣蟄人老前輩在軟組織外科學(xué)進(jìn)行了系統(tǒng)的介紹。下面羅列一些常見(jiàn)軟組織壓痛點(diǎn)。

　　第二步：腰腿痛軟組織疼痛常見(jiàn)壓痛點(diǎn)

　　1、棘上或棘間韌帶勞損：壓痛點(diǎn)在該棘突表面或兩相鄰棘突之間

　　2、第三腰椎橫突綜合征：壓痛點(diǎn)在橫突尖端

　　3、臀肌筋膜炎：壓痛點(diǎn)多在髂嵴外下方

　　4、臀上皮神經(jīng)炎：壓痛點(diǎn)在髂嵴外1/3處

　　5、腰肌勞損：壓痛點(diǎn)在腰段椎旁骶棘肌中外側(cè)緣

　　6、腰骶韌帶勞損：腰痛點(diǎn)在腰骶椎與髂后上嵴之間

　　7、恥骨聯(lián)合上緣壓痛點(diǎn)(腹直肌與棱錐肌);

　　8、髂嵴壓痛點(diǎn)(腰方肌、腹外、內(nèi)斜肌)

　　9、胸腰椎椎板及小關(guān)節(jié)突壓痛點(diǎn)(腰部深層肌之棘肌、多裂肌、小關(guān)節(jié)囊)

　　10、腰椎橫突與第12肋骨下緣壓痛點(diǎn)(腰方肌及腰背筋膜)

　　11、髂后上嵴與骶尾骨下外緣及臀肌粗隆壓痛點(diǎn)(臀大肌)

　　12、骶髂關(guān)節(jié)壓痛點(diǎn)(長(zhǎng)短韌帶、關(guān)節(jié)囊)

　　13、髂骨翼及坐骨大孔內(nèi)上緣、股骨轉(zhuǎn)子間窩壓痛點(diǎn)(臀中、小肌)

　　14、髂前上嵴后方及股外側(cè)壓痛點(diǎn)(闊筋膜張肌、骼脛束)

　　15、坐骨結(jié)節(jié)外側(cè)壓痛點(diǎn)(股方肌)

　　16、坐骨結(jié)節(jié)上內(nèi)側(cè)壓痛點(diǎn)(骶結(jié)節(jié)韌帶)

　　17、股骨大轉(zhuǎn)子尖部壓痛點(diǎn)(梨狀肌)編輯QQ714742875

　　18、股骨小轉(zhuǎn)子肌附著處壓痛點(diǎn)(髂腰肌)

　　19、恥骨上下支肌附著處壓痛點(diǎn)(股內(nèi)收肌群)

　　20、內(nèi)踝下方壓痛點(diǎn)(脛后肌腱及腱鞘);

　　21、外躁下方壓痛點(diǎn)(腓骨長(zhǎng)、短肌腱及腱鞘)

　　22、跟骨棘(跖腱膜、跖長(zhǎng)韌帶)

　　通過(guò)以上論述，我們已經(jīng)清楚的認(rèn)識(shí)到椎管內(nèi)病變與椎管外病變的區(qū)別，也希望各位在臨床的診療工作中能充分考慮各項(xiàng)因素，大致準(zhǔn)確判斷腰腿痛的病因。如為椎管外軟組織無(wú)菌性炎癥引起的疼痛，我們可以對(duì)患者采取內(nèi)熱針、銀質(zhì)針、針灸、針刀及南少林傷科開(kāi)三筋對(duì)軟組織進(jìn)行治療，同時(shí)也可以采取B超引導(dǎo)下腰背肌筋膜松解配合神經(jīng)阻滯治療，經(jīng)過(guò)1-2個(gè)療程的治療，患者疼痛一般可以明顯減輕，再經(jīng)過(guò)腰背肌鍛煉及日常生活保養(yǎng)，這部分患者可以取得滿意療效。

　　那么問(wèn)題來(lái)了，對(duì)于椎管內(nèi)病變我們下一步應(yīng)該怎么做呢？無(wú)疑，下一步很重要的一點(diǎn)是快速判斷出腰椎病變間隙。對(duì)于疼痛科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，腰椎間盤(pán)突出癥是我們遇到椎管內(nèi)病變最常見(jiàn)的疾病，下面以腰椎間盤(pán)突出癥為例介紹如何快速定位病變椎間隙。

　　第三步：如何快速定位病變椎間隙

　　腰椎間盤(pán)突出癥是因?yàn)樽甸g盤(pán)退變和損傷造成纖維環(huán)破裂，髓核突出，刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所表現(xiàn)的一種綜合征，腰椎間盤(pán)突出癥中以L4~L5、L5~S1間隙發(fā)病率較高，高位腰椎間盤(pán)突出癥及多個(gè)椎間隙同時(shí)發(fā)病者較少。

　　1、L5神經(jīng)根受累：(1)感覺(jué)異常：出現(xiàn)在小腿前外側(cè)和足背前內(nèi)方以及踇趾和第2趾間，神經(jīng)受損初期可出現(xiàn)支配區(qū)皮膚疼痛過(guò)敏，隨病程進(jìn)展出現(xiàn)觸覺(jué)，痛覺(jué)減退，麻木等。（2）肌力下降：L4~L5椎間盤(pán)突出癥患者，踇趾背伸肌力減弱，嚴(yán)重時(shí)脛前肌癱瘓，表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)背屈無(wú)力，出現(xiàn)足下垂。

　　2、S1神經(jīng)根受累：（1）感覺(jué)異常：影響小腿后側(cè)和足外側(cè)及足底。（2）肌力下降：L5~S1椎間盤(pán)突出，可見(jiàn)小腿三頭肌萎縮或松弛，踝及趾屈力減弱。（3）跟腱反射減弱或消失表示S1神經(jīng)根受壓。

　　3、L1~L4神經(jīng)根受累（高位腰椎間盤(pán)突出）：（1）感覺(jué)異常部位：大腿內(nèi)側(cè)、膝內(nèi)側(cè)。體格檢查：股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)（+）。（2）肌力減弱：L2/3/4節(jié)段受累股四頭肌肌力減弱，伸膝受限（3）膝反射減弱表示高位椎間盤(pán)突出，L1~L4神經(jīng)根受壓

　　4、馬尾神經(jīng)受壓：肛門(mén)反射減弱或消失及肛門(mén)括約肌張力下降。

　　5、L5~S1椎間盤(pán)突出或腰骶部、骶棘肌損害時(shí)腰椎前屈活動(dòng)受限，這是因?yàn)檠登扒顒?dòng)中約75%主要依賴L5~S1節(jié)段間的功能(其余的25%功能由L2~L5完成)。

　　L3~L4/L4~L5椎間盤(pán)突出：脊柱后屈受限。

　　6、若出現(xiàn)巴彬斯基征等病理反射則要將椎管內(nèi)病變考慮到頸胸椎部位的椎體束征象，多為脊髓損害性病變所致。

　　7、直腿抬高試驗(yàn)（SLRT）：主要是檢查脊神經(jīng)根的移動(dòng)程度,一般情況下，L4-5椎間盤(pán)突出癥壓迫L5神經(jīng)根，L5～S1椎間盤(pán)突出癥壓迫S1神經(jīng)根。SLRT是檢查L(zhǎng)4-5、L5～S1椎間盤(pán)突出癥最重要的方法。如SLRT陽(yáng)性，一般考慮L4-5、L5～S1椎間盤(pán)突出癥。

　　第四步：進(jìn)行必要的體格檢查

　　(1)直腿抬高試驗(yàn):查坐骨神經(jīng)緊張

　　(2)膝屈髖分腿試驗(yàn):查內(nèi)收肌群;

　　(3)外展試驗(yàn):查臀中小肌;

　　(4)骼脛束緊張?jiān)囼?yàn)

　　(5)髖內(nèi)旋試驗(yàn):查梨狀肌

　　(6)骶髂關(guān)節(jié)試驗(yàn):"4”字試驗(yàn);

　　(7)髕下脂肪墊擠壓征

　　(8)麥?zhǔn)显囼?yàn):查半月板

　　(9)抽屜試驗(yàn):查膝關(guān)節(jié)交叉韌帶

　　(10)股神經(jīng)緊張?jiān)囼?yàn)

　　第五步：區(qū)別病變性質(zhì)

　　依據(jù)臨床特點(diǎn)、影像學(xué)檢查和實(shí)驗(yàn)室診斷可以明確病變性質(zhì):

　　(一)椎管內(nèi)疾患

　　1.極端或特異病變

　　(1)腫瘤:神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)根囊腫、皮樣囊腫、室管膜瘤、轉(zhuǎn)移癌(肝、腎、前列腺、卵巢)、脊髓膠質(zhì)細(xì)胞瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤等。(2)血管瘤及變異:動(dòng)靜脈瘤、脊膜膨出。(3)脊髓空洞癥、多發(fā)性硬化。編輯QQ714742875

　　2.常見(jiàn)疾患

　　(1)腰椎間盤(pán)突出癥(中央型、側(cè)旁型、外側(cè)型、極外側(cè)型、前方型)。(2)胸腰椎管狹窄癥(先天性、發(fā)育性、退變性、外傷性、醫(yī)源性、混合性)(3)腰椎滑移癥(導(dǎo)致繼發(fā)性椎管狹窄)。(4)軟組織損害(黃韌帶肥厚、后縱韌帶鈣化、脂肪結(jié)締組織變性攣縮等)。

　　(二)椎管外病變

　　1.極端或特異病變(1)脊柱腫瘤、結(jié)核、嗜酸性肉芽腫。(2)脊柱損傷后遺癥:擠壓性骨折、劈裂性骨折、骨折脫位。

　　2.風(fēng)濕類關(guān)節(jié)病。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、骨性關(guān)節(jié)炎、李特氏綜合癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、皮肌炎及反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、骶髂關(guān)節(jié)疾患、股骨頭缺血壞死等。

　　3.臟器疾患和系統(tǒng)性疾患：肝膽消化系、泌尿生殖系疾患、婦科疾患、內(nèi)分泌疾患(甲狀腺機(jī)能減低、糖尿病、醛固酮增多癥)。

　　4.血管疾患血栓閉塞性脈管炎、血栓性深靜脈炎、髂總動(dòng)脈或髂外動(dòng)脈血栓。

　　5.軟組織損害(含纖維肌痛綜合征)大致分為腰部肌群、臀部肌群、股內(nèi)收肌群、腹側(cè)肌群、腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭、髕下脂肪墊、腓骨長(zhǎng)短肌、脛后肌群、跖腱膜及下肢各部關(guān)節(jié)韌帶等部位的損傷性無(wú)菌性炎癥反應(yīng)

　　6、感染性、帶狀皰疹、淋巴管炎