腰痛是臨床上一種常見癥狀，可由多種疾病引起，除腫瘤等占位性病變引起的腰痛外，多數(shù)病人均可采用非手術(shù)治療。在眾多療法中，針灸治療腰痛具有療效顯著、安全可靠、無(wú)不良反應(yīng)等特點(diǎn)，經(jīng)千百年來(lái)的發(fā)展，針灸治療腰痛已由原來(lái)的單一針具治療，發(fā)展為毫針、電針、針刀、三棱針、穴位注射、拔火罐、艾灸等多種手段。

　　針灸治療腰痛的方法雖多，但缺乏規(guī)范的治療方案。筆者在全面檢索針灸治療腰痛的文獻(xiàn)基礎(chǔ)上，按照證據(jù)質(zhì)量與推薦強(qiáng)度分級(jí)系統(tǒng)（ＧＲＡＤＥ）方法，結(jié)合針灸學(xué)科特色，制定了《腰痛針灸臨床實(shí)踐指南》（以下簡(jiǎn)稱《指南》）。

　?。薄吨改稀分贫ǖ哪康?/p>

　　規(guī)范腰痛的針灸治療方案，提高臨床療效，為臨床治療腰痛提供可靠證據(jù)，確保治療的安全性和有效性。

　?。病吨改稀分械淖C據(jù)質(zhì)量及推薦等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

　　本《指南》采用了ＧＲＡＤＥ系統(tǒng)的證據(jù)質(zhì)量和推薦等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。

　　①證據(jù)質(zhì)量分級(jí)：證據(jù)質(zhì)量高：Ａ；證據(jù)質(zhì)量中：Ｂ；證據(jù)質(zhì)量低：Ｃ；證據(jù)質(zhì)量極低：Ｄ。

　?、谕扑]強(qiáng)度等級(jí)：支持使用某項(xiàng)干預(yù)措施的強(qiáng)推薦：１；支持使用某項(xiàng)干預(yù)措施的弱推薦：２。

　　３《指南》適用的疾病范圍

　　腰痛是指由肌肉韌帶扭傷或拉傷、椎間盤突出或其他原因引起的腰骶部的急性或慢性疼痛。根據(jù)國(guó)際疾病分類（ＩＣＤ－１０）［１］的疾病定義，腰痛包括：

　?、傧卤惩矗貉惩?、下背勞損、腰痛ＮＯＳ（ｎｏｔｏｔｈｅｒ－ｗｉｓｅｓｐｅｃｉｆｉｅｄ：其他未特指，Ｍ５４．５）；

　?、谘窗橛凶巧窠?jīng)痛（Ｍ５４．４）；

　?、垩推渌甸g盤疾患伴有神經(jīng)根?。鹤甸g盤疾患引起的坐骨神經(jīng)痛（Ｍ５１．１）；

　　④其他特指的椎間盤移位：椎間盤移位引起的腰痛（Ｍ５１．２）；

　?、菅推渌甸g盤疾患伴有脊髓?。ǎ停担保埃?。

　　本《指南》中所指的腰痛是指下背痛，不包括以上所提及的②③④⑤。

　?。础吨改稀吠扑]意見

　　治療原則

　　針灸治療腰痛應(yīng)分期施治。急性腰痛和慢性腰痛急性發(fā)作，針灸治療取穴以遠(yuǎn)端穴位為主；慢性腰痛針灸治療應(yīng)以局部取穴為主，配合遠(yuǎn)端取穴。針灸治療腰痛，應(yīng)根據(jù)疼痛部位及壓痛點(diǎn)所屬經(jīng)絡(luò)選取相應(yīng)腧穴。針灸治療腰痛應(yīng)在早期，可縮短病程，改善患者的預(yù)后。在腰痛各期，針灸均有明顯的緩解疼痛作用。

　　推薦方案

　　急性腰痛和慢性腰痛急性發(fā)作的針灸治療

　　（１）急性腰痛和慢性腰痛急性發(fā)作，取穴以遠(yuǎn)端穴位為主，瀉法強(qiáng)刺激，應(yīng)根據(jù)疼痛部位及壓痛點(diǎn)所屬經(jīng)絡(luò)分別選用相應(yīng)經(jīng)絡(luò)的遠(yuǎn)端腧穴（ＧＲＡＤＥ１Ｂ）。

　　大量臨床研究［２－４］表明針灸治療急性腰痛或慢性腰痛急性發(fā)作有較好的臨床療效，其治療特點(diǎn)為取穴少，療效特點(diǎn)為起效快，能明顯緩解疼痛，從而改善腰部關(guān)節(jié)活動(dòng)度?，F(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究［５－７］也證實(shí)，對(duì)于急性腰痛和慢性腰痛急性發(fā)作，針刺遠(yuǎn)端穴位，尤其是強(qiáng)刺激能產(chǎn)生較好的鎮(zhèn)痛效果。

　?、偌毙匝春吐匝醇毙园l(fā)作，疼痛以脊柱正中為主者，屬于督脈病變，應(yīng)選取后溪穴、人中（水溝）穴，瀉法強(qiáng)刺激（ＧＲＡＤＥ１Ｃ）。

　　具體施治方法如下：

　　取穴：人中（水溝）穴或雙側(cè)后溪穴；

　　操作方法：患者取坐位，穴位常規(guī)消毒后，用長(zhǎng)０．５寸（１５ｍｍ）無(wú)菌毫針以４５°角向上斜刺入人中（水溝）穴，深度０.４寸（１０ｍｍ），或囑患者微握拳，用１．５寸（４０ｍｍ）長(zhǎng)毫針針尖對(duì)準(zhǔn)合谷方向直刺入后溪穴２５ｍｍ左右，行捻轉(zhuǎn)瀉法，強(qiáng)刺激至患者鼻根和手掌脹麻難忍時(shí)，囑患者配合運(yùn)動(dòng)療法。留針３０ｍｉｎ，每１０分鐘行針１次，運(yùn)動(dòng)１次。

　?、诩毙匝春吐匝醇毙园l(fā)作，疼痛以腰部?jī)蓚?cè)近脊柱３寸以內(nèi)為主者，屬于太陽(yáng)經(jīng)病變，應(yīng)選取委中穴，瀉法強(qiáng)刺激（ＧＲＡＤＥ１Ｄ）。

　　具體施治方法如下：

　　取穴：雙側(cè)委中穴；

　　操作方法：患者取臥位，穴位常規(guī)消毒后，以毫針直刺１～１．５寸（２５～４０ｍｍ），得氣后行提插捻轉(zhuǎn)瀉法，強(qiáng)刺激，各反復(fù)行針１ｍｉｎ后，留針２０ｍｉｎ，期間可行針２～４次。

　?、奂毙匝春吐匝醇毙园l(fā)作，疼痛以腰部?jī)蓚?cè)距脊柱３寸以外為主者，屬于少陽(yáng)經(jīng)病變，應(yīng)選取外關(guān)穴，瀉法強(qiáng)刺激（ＧＲＡＤＥ１Ｄ）。

　　具體施治法如下：

　　取穴：雙側(cè)外關(guān)穴；

　　操作方法：患者取站立位，穴位常規(guī)消毒后，以２８號(hào)（直徑０．３５ｍｍ）不銹鋼毫針直刺１～１．５寸（２５～４０ｍｍ），得氣后行提插捻轉(zhuǎn)瀉法，強(qiáng)刺激，各反復(fù)行針１ｍｉｎ后，留針２０ｍｉｎ，期間可行針２～４次。

　　④急性腰痛和慢性腰痛急性發(fā)作，應(yīng)選取腰痛穴，瀉法治療（ＧＲＡＤＥ１Ｄ）。

　　具體施治方法如下：

　　取穴：腰痛穴，單側(cè)腰痛取患側(cè)，雙側(cè)腰痛取雙側(cè)；

　　操作方法：選用２８號(hào)１寸或１．５寸（０．３５ｍｍ×２５ｍｍ或４０ｍｍ）毫針直刺腰痛穴，進(jìn)針后施以中強(qiáng)度刺激，輕輕捻轉(zhuǎn)，手法為瀉法，局部立即產(chǎn)生較強(qiáng)的脹、麻、酸、困感，并向腰部傳導(dǎo)，得氣后囑患者配合運(yùn)動(dòng)療法，留針３０～４０ｍｉｎ，每１０分鐘行針１次［８］。

　?。ǎ玻┽樉闹委熂毙匝春吐匝醇毙园l(fā)作，應(yīng)在毫針刺法的基礎(chǔ)上配合運(yùn)動(dòng)針法（ＧＲＡＤＥ１Ｄ）。

　　運(yùn)動(dòng)療法，意在調(diào)動(dòng)患者自身治療疾病的能力。急性腰扭傷多因體位變化或腰部用力不當(dāng)和外力的作用使一側(cè)腰肌痙攣疼痛為主，導(dǎo)致腰部功能障礙，活動(dòng)受限。針刺使患處痛閾升高，疼痛減輕，腰部活動(dòng)范圍增大。此時(shí)活動(dòng)患處，有助于患側(cè)腰肌緩解痙攣；反復(fù)活動(dòng)患處，有助于雙側(cè)腰肌恢復(fù)平衡，功能改善［９］。

　　操作方法：針刺得氣后，囑患者前俯、后仰、左右轉(zhuǎn)側(cè)、彎腰下蹲、踏步走動(dòng)、挺腰、旋腰等，活動(dòng)范圍由小到大。

　?。ǎ常┘毙匝春吐匝醇毙园l(fā)作，可在毫針刺法的基礎(chǔ)上，輔以電針、ＴＤＰ照射治療（ＧＲＡＤＥ２Ｄ）。

　　毫針刺法配合電針、ＴＤＰ照射等可加強(qiáng)局部的消炎、鎮(zhèn)痛作用。

　　具體施治方法：

　　取穴：雙側(cè)后溪穴；

　　操作方法：針刺得氣后，接電針，選連續(xù)波，頻率４０Ｈｚ，電流強(qiáng)度２ｍＡ，持續(xù)時(shí)間為２０ｍｉｎ。也可在腰部痛處加ＴＤＰ照射２０ｍｉｎ，以皮膚潮紅為度。

　?。ǎ矗┘毙匝春吐匝醇毙园l(fā)作，建議采用刺絡(luò)放血療法配合拔罐治療（ＧＲＡＤＥ１Ｄ）。

　　具體施治方法：

　　取穴：委中（雙側(cè)）或局部痛點(diǎn)；

　　操作方法：患者俯臥位，點(diǎn)刺前常規(guī)消毒。點(diǎn)刺時(shí)押手拇示中三指捏緊被刺部位或穴位，刺手持針，迅速刺入，至微出血為度。視所取穴位表面積大小，采用合適的火罐，用閃火法在被三棱針點(diǎn)刺后的穴位處拔罐。每罐留置時(shí)間５～１０ｍｉｎ，以拔罐后皮膚表面呈暗紫紅色為宜。

　　（５）急性腰痛和慢性腰痛急性發(fā)作，推薦采用耳針治療（ＧＲＡＤＥ２Ｃ）。

　　具體施治方法：

　　取穴：神門、腰、骶椎、坐骨、腎、膀胱、肝、脾；

　　操作方法：耳穴貼壓法［１０］：患者坐位或臥位，充分暴露患側(cè)耳部，常規(guī)消毒后，將粘有王不留行籽的醫(yī)用脫敏膚色膠布，貼壓于穴位處，并適度按壓。囑患者每日按壓３次，每次３～５ｍｉｎ。首次按壓力度以微痛為度，其后力度以最大耐受度為宜。

　　耳針法［１１］：患者坐位或臥位，充分暴露患側(cè)耳部，常規(guī)消毒后，以押手拇指、示指輕提耳郭，刺手用０．５寸（１５ｍｍ）毫針指切進(jìn)針，押手注意感受針尖深度，深度以透過(guò)耳軟骨但不過(guò)耳背皮膚為宜，行捻轉(zhuǎn)手法。

　　（６）急性腰痛和慢性腰痛急性發(fā)作，可采用熱敏灸治療（ＧＲＡＤＥ２Ｄ）。

　　具體施治方法［１２］：

　　取穴：在腰痛的熱敏化高發(fā)區(qū)尋找熱敏點(diǎn)；

　　操作方法：針對(duì)探查到的每個(gè)熱敏點(diǎn)，分別依次按照回旋灸、雀啄灸、往返灸、溫和灸四步實(shí)施灸法操作。

　　具體步驟：先行回旋灸２ｍｉｎ，溫?zé)峋植繗庋?；繼行雀啄灸１ｍｉｎ，加強(qiáng)敏化；再行循經(jīng)往返灸２ｍｉｎ，激發(fā)經(jīng)氣；最后行溫和灸發(fā)動(dòng)感傳，開通經(jīng)絡(luò)。

　　施行溫和灸，直至熱敏現(xiàn)象消失為一次施灸量。完成１次治療的施灸時(shí)間因人而異，一般為１０～１２０ｍｉｎ不等，施灸時(shí)間以熱敏點(diǎn)的熱敏現(xiàn)象消失為度。

　　慢性腰痛的針灸治療

　　（１）慢性腰痛推薦以局部取穴為主，按照中醫(yī)分型（如寒濕腰痛、濕熱腰痛、瘀血腰痛、腎虛腰痛），以及經(jīng)絡(luò)辨證選取遠(yuǎn)端腧穴（ＧＲＡＤＥ１Ａ）。

　　具體施治方法：

　　取穴：主穴為腎俞、大腸俞、委中、阿是穴（即腰骶部壓痛點(diǎn)）、Ｌ１～Ｌ５夾脊穴［１３－１４］，

　　辨證配穴［１５］：寒濕腰痛配腰陽(yáng)關(guān)、陰陵泉、昆侖，濕熱腰痛配三陰交、三焦俞、曲池，瘀血腰痛配水溝、三陰交、陽(yáng)陵泉，腎虛腰痛配命門、關(guān)元、太溪、復(fù)溜［１６］；

　　根據(jù)疼痛部位配穴［１７］：后腰腿痛———足太陽(yáng)膀胱經(jīng)：昆侖、承扶、殷門、承山、束骨加懸鐘；足少陰腎經(jīng)：太溪加三陰交；足少陽(yáng)膽經(jīng)：環(huán)跳；側(cè)腰腿痛———足陽(yáng)明胃經(jīng)：足三里；足少陽(yáng)膽經(jīng)：環(huán)跳、風(fēng)市、陽(yáng)陵泉、丘墟、懸鐘；疼痛向下肢前側(cè)放射［１８］———足陽(yáng)明胃經(jīng)：髀關(guān)、伏兔、足三里、解溪。

　　操作方法：針腎俞、大腸俞、委中，稍向內(nèi)斜刺或直刺０．５～１寸（１５～２５ｍｍ），待有麻脹感即停止進(jìn)針；

　　針夾脊穴，進(jìn)針后捻轉(zhuǎn)提插，以腰肌出現(xiàn)緊握針體感為度；其余各穴依照“虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之”的原則，行平補(bǔ)平瀉法，緩慢均勻地提插捻轉(zhuǎn)，得氣為度，留針２０～３０ｍｉｎ。

　?。ǎ玻┞匝窗橛邢轮派湫蕴弁椿蛱弁磩×艺?，建議采用電針療法（ＧＲＡＤＥ１Ｄ）。

　　具體施治方法：

　　取穴：主穴為Ｌ１～Ｌ３夾脊穴［１７］、阿是穴［１９］、腎俞、大腸俞、委中。根據(jù)疼痛向下肢放射的部位選取配穴［２０］，向后側(cè)放射加環(huán)跳、殷門、昆侖，向外側(cè)放射加風(fēng)市、陽(yáng)陵泉、懸鐘，向前側(cè)放射加髀關(guān)、伏兔、足三里；

　　操作方法：患者俯臥位，穴位常規(guī)消毒后，用毫針直刺進(jìn)針，得氣后接電針儀，波型為疏密波，強(qiáng)度以引起肌肉明顯收縮或患者能耐受為度，留針３０ｍｉｎ。

　?。ǎ常┖疂裥脱?、腎虛型腰痛者建議采用灸法治療（ＧＲＡＤＥ１Ｄ）。

　　具體施治方法：

　　取穴：腎俞、足三里、命門、陰陵泉、循經(jīng)灸［２１］、阿是穴；

　　操作方法：將艾條的一端點(diǎn)燃，于穴位上２～３ｃｍ處施灸，灸至局部皮膚紅暈，患者局部有溫?zé)岣卸鵁o(wú)灼痛為度。

　　一般可灸１５～２０ｍｉｎ?；虿捎脺蒯樉?，針刺得氣后將一段１寸（２５ｍｍ）長(zhǎng)艾條，置于針柄上點(diǎn)燃行溫針灸，燃盡一段為一壯，每穴２～３壯，留針３０ｍｉｎ。

　　（４）瘀血型腰痛，委中穴處?kù)o脈迂曲明顯，病程較長(zhǎng)，常規(guī)針刺方法療效欠佳者，建議采用刺絡(luò)放血療法配合拔罐治療（ＧＲＡＤＥ１Ｄ）。

　　具體施治方法：

　　取穴：委中（雙側(cè)）、阿是穴［２２］，即腰骶部壓痛點(diǎn)、腎俞、大腸俞；

　　操作方法：患者俯臥位，點(diǎn)刺前常規(guī)消毒雙側(cè)委中穴，點(diǎn)刺時(shí)押手拇示中三指捏緊被刺部位或穴位，刺手持針，迅速刺入，至微出血為度。

　　視所取穴位表面積大小，采用合適的火罐，用閃火法在被三棱針點(diǎn)刺后的委中穴上拔罐。每罐留置時(shí)間５～１０ｍｉｎ，以拔罐后皮膚表面呈暗紫紅色為宜。

　　針刀療法

　　急性腰痛和慢性腰痛均可采用針刀治療，該療法適用于以腰部軟組織如肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)囊等局部粘連為主要病理改變的患者，以及常規(guī)針灸治療效果欠佳的患者（ＧＲＡＤＥ２Ｃ）。

　　臨床研究［２３］表明，針刀可通過(guò)松解局部的粘連組織，刮除瘢痕，改善或消除肌腱攣縮，改變異常的應(yīng)力狀態(tài)，解除對(duì)神經(jīng)血管的卡壓，從而改善局部血液循環(huán)，降低局部致痛物質(zhì)的濃度，消除無(wú)菌性炎性反應(yīng)，回復(fù)力學(xué)靜態(tài)和動(dòng)態(tài)平衡，從而減輕患者疼痛，恢復(fù)正常功能。

　　該方法與常規(guī)針灸治療相比，可明顯減輕腰肌局部張力［２４］，提高組織痛閾，改善腰部活動(dòng)度，且遠(yuǎn)期療效穩(wěn)定［２５］。具體操作方法詳見針刀基本技術(shù)操作規(guī)范。