肝硬化腹水屬中醫(yī)“鼓脹”、“水蠱”、“蠱脹”、“蜘蛛蠱”等范疇，為中醫(yī)四大難證之一。肝硬化腹水是肝臟疾病晚期的嚴(yán)重癥候，是肝硬化失代償期的主要表現(xiàn)，失代償期患者75％以上有腹水，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為主要是水鈉潴留、腹內(nèi)因素(主要是門(mén)脈高壓、低蛋白血癥等)、內(nèi)分泌因素、感染因素等所致。目前西醫(yī)對(duì)于肝硬化腹水的治療，仍以對(duì)癥支持為主，如快速利尿、靜滴白蛋白、穿刺放腹水及腹水濃縮回輸?shù)?。但這些方法療效有限，且復(fù)發(fā)率高，并發(fā)癥多。而祖國(guó)醫(yī)學(xué)從整體出發(fā)，三因治宜，而非單純利尿治療，取得了明顯療效。現(xiàn)就近5年來(lái)國(guó)內(nèi)中醫(yī)名家治療肝硬化腹水的臨證經(jīng)驗(yàn)綜述如下：

1、辨證論治

吳壽善教授認(rèn)為腹水形成要從病原和機(jī)體的狀況

兩方面來(lái)認(rèn)識(shí)，濕濁阻滯、肝郁血滯是該病的病原。而從體質(zhì)看，肝硬化腹水的形成為病程遷延日久，與正氣不足有密切關(guān)系，而正虛之中尤以脾胃虛弱為關(guān)鍵。

馮文忠老中醫(yī)認(rèn)為，肝硬化腹水一病，尤應(yīng)重視實(shí)脾。實(shí)脾并非僅用健脾益氣之劑，還應(yīng)注意脾虛之輕重、類型。肝體受損，必及腎臟。因此，對(duì)本病的辨證立法，須加強(qiáng)溫腎利水，方可達(dá)到“以清凈府”之目的。同時(shí)，氣滯不通是引起肝硬化病情進(jìn)一步發(fā)展并產(chǎn)生腹水的關(guān)鍵，因此，疏通氣機(jī)尤其重要，但行氣必須從上中下焦同時(shí)著手，馮老在處方用藥時(shí)，常用葶藶子、桔梗，其目的就在于瀉肺氣以通水道。

金實(shí)教授主要從以下三個(gè)方面進(jìn)行辨治：(1)清熱利濕、疏肝健脾以調(diào)樞機(jī)。(2)因血瘀亦是腹水形成和加重的重要原因，因此，活血為要，化瘀通絡(luò)需持恒。(3)陰虛腹水治當(dāng)養(yǎng)陰滲利，如薏苡仁、冬瓜皮子、豬苓、茯苓、玉米須等利水而不傷陰的中藥。

劉學(xué)勤教授認(rèn)為肝硬化腹水應(yīng)分段施治，以通為補(bǔ)。一般可分個(gè)階段進(jìn)行，即祛水階段、疏肝階段、扶正階段。三個(gè)階段應(yīng)有機(jī)結(jié)合，每個(gè)階段又應(yīng)辨證求本而分為濕熱蘊(yùn)結(jié)、脾虛濕困、腎氣虛衰、氣滯血瘀4種證型進(jìn)行治療。

羅本清主任醫(yī)師治療肝硬化腹水主張及早治療“積痞塊”(調(diào)治肝硬化)。

米逸穎主任醫(yī)師尤其重視仲景之謂“瘀血不去，其水乃成”。確立化瘀利水，軟堅(jiān)消瘕，扶正培本三大法則。

楊從鑫教授認(rèn)為治療本病的要訣在于明辨氣血，強(qiáng)調(diào)辨證與辨病、辨證與辨體質(zhì)結(jié)合。治腫者必先治水，治水者必先治氣。一般的治療無(wú)效時(shí)，楊老常用攻逐利水的方法。同時(shí)重視“痰瘀”因素，在辨證用藥中適當(dāng)添加祛痰活血藥物常能增效，如選用橘紅、紅花、赤芍等以活血化痰。

2、驗(yàn)方治療

吳師通常標(biāo)本兼治，常于清利濕濁之中加用活血化瘀之品，并重用益氣健脾，基本方含茵陳、茯苓、黃芪、白術(shù)等。同時(shí)使用“消脹散”(廣木香6g，檳榔6g，紅花6g，甘遂6g，防己6g，黃芪6g，諸藥研末以水或醋調(diào)合)敷臍，以內(nèi)外同治。

馮老多在辨證立法的基礎(chǔ)上重用黃芪、白術(shù)、山藥、薏苡仁等品。其對(duì)白術(shù)的用法頗有講究，一般輕證即用30g，重證則在60g左右。濕盛較甚者，白術(shù)宜炙用；陰虛較甚者，白術(shù)宜生用；脾虛較甚者，白術(shù)宜炒用。馮老還指出，欲使三焦疏利，必要時(shí)加用麻黃、細(xì)辛、杏仁、葶藶子、桔梗等宣肺以開(kāi)鬼門(mén)。馮老還指出，肝腎陰虧較甚還應(yīng)斟加滋養(yǎng)肝腎之品，常選用生地、麥冬、枸杞子、白芍之類。

金老治療濕熱型，常用自擬龍柴方(龍葵、柴胡、黃芩、郁金、蛇舌草、甘草等)合茵陳四苓散加減。還常用逐水劑中之緩藥商陸，認(rèn)為用商陸8～lOg量時(shí)致腹瀉作用不顯，常致大便微溏，若用10—15g量可達(dá)逐水消腫之功；金老認(rèn)為，活血常選用丹參、赤芍、澤蘭、制大黃之類；喜用七、鱉甲、雞內(nèi)金等研粉內(nèi)服，取活血化瘀、軟堅(jiān)消結(jié)之效。

金老對(duì)陰虛型腹水多用肝病宗師鄒良材創(chuàng)制蘭豆楓楮湯(澤蘭、黑豆、路路通、楮實(shí)子)治療，常合用沙參、百合、枇杷葉等潤(rùn)養(yǎng)開(kāi)肺，取“提壺揭蓋”以通利小便，用小量桂枝2～5g)加入養(yǎng)陰利水隊(duì)中，有以陽(yáng)行陰、通利小便之功。

劉學(xué)勤教授認(rèn)為，祛水階段主要病機(jī)特點(diǎn)是邪實(shí)較盛，治療首選祛水丸。藥物組成：醋三棱18g、蓬莪術(shù)18g、木香12g、煨甘遂12g、制大戟18g、生大黃24g、川牛膝18g、紅花18g、生麻黃lOg、葶藶子12g、郁金18g。上藥共研細(xì)末，水泛為丸，桐子大，每次6～12g，黎明空腹口服。認(rèn)為不管腹水輕重，均應(yīng)先辨證分型，待條件成熟后，再用祛水丸逐水，必要時(shí)可連續(xù)瀉下。

李軍祥教授治療肝硬化腹水應(yīng)當(dāng)肝體肝用同調(diào)，所以應(yīng)遵循補(bǔ)益肝陰血、柔肝的原則；對(duì)肝用的治療主要是瀉肝用之，認(rèn)為本病屬重癥，非重藥不可，生黃芪可用至130g，白術(shù)60g以上。李教授認(rèn)為肝腎同源，補(bǔ)腎陽(yáng)氣可以運(yùn)化水液以助肝用，補(bǔ)腎陰可以滋肝陰之體，藥物多選女貞子、杜仲、續(xù)斷等。

尹常健教授認(rèn)為應(yīng)慎用肝毒藥物，提倡處方簡(jiǎn)約，對(duì)存在確切或可疑肝臟毒性的中藥，如澤瀉、川楝子、何首烏、半夏、天花粉、桑寄生等，均應(yīng)避免長(zhǎng)期或過(guò)量使用。提倡選用“一專多能”的中藥，如選擇既能利水又能活血的水紅花子、澤蘭、王不留行；兼具健脾利水的生黃芪、生白術(shù)、生山藥、茯苓；既能宣肺又能利水的蘆根、白茅根；既能補(bǔ)腎又能利水的楮實(shí)子等等。古人有“肝病忌桂”之說(shuō)，陰陽(yáng)俱虛者，以陰虛為主時(shí)，可在補(bǔ)陰的方藥中稍佐肉桂，一般3～6g，陰中求陽(yáng)。

徐景藩教授將肝硬化腹水治療分為4法：(1)治肝法：黃芪為補(bǔ)肝氣之要藥，可與黃芪皮合用以增加利水之功；肝陽(yáng)不足者，可用附子、干姜、防己等通陽(yáng)利水；(2)治脾法：徐老常用歸芍六君湯、當(dāng)歸芍藥散為主方，加用澤蘭、益母草等活血利水；(3)治腎法：脾腎陽(yáng)虛者，可選茵陳術(shù)附湯為主，加入雞內(nèi)金、馬鞭草等化瘀泄?jié)崂?4)利水法：常用方如五皮飲。

王垂杰教授創(chuàng)造性地提出了中藥治療肝硬化腹水的四聯(lián)療法：(1)中成藥?kù)o脈點(diǎn)滴：采取黃芪注射液、丹參注射液。(2)中藥穴位貼敷：采用虻蟲(chóng)、水蛭各5g，三棱、莪術(shù)、延胡索、姜黃、益母草、澤蘭、馬鞭草、大腹皮、路路通各15g，研成細(xì)末，水和均勻后涂于紗布上貼于章門(mén)、期門(mén)、日月3穴，再用神燈照射30min。(3)中藥藥浴薰洗：郁金、金錢草、茵陳、垂盆草、虎杖各lO0g，竹葉、玉米須各150g，赤小豆100g。煎湯取汁2000mL放入浴缸內(nèi)加入熱水后病人進(jìn)行洗浴、熏蒸。達(dá)到利濕退黃、利尿作用。(4)中藥湯劑El服：因注重疏肝理氣、活血化瘀、利水除濕。

曹月英教授治療肝硬化腹水首重活血化瘀，多選用丹參、赤芍、郁金等；注重行氣益氣，選用具有利水行氣作用的藥物如冬瓜皮、大腹皮、香櫞皮；尤喜用大劑量白術(shù)，認(rèn)為白術(shù)有益氣健脾、通利水道、活血化瘀的功用，臨證時(shí)每用至30g，可收到健脾利水之功而無(wú)劫陰之弊。

3、其他療法

唐氏運(yùn)用中藥內(nèi)服外敷治療肝硬化腹水，內(nèi)服方劑為注重益氣溫脾、化濕利水。外敷藥組方：甘遂10g，大戟6g。研末，帶須蔥白5根，混合一起搗爛如泥，再用食用醋調(diào)成糊狀。取適量敷于臍部神闕穴，24h換藥1次，10次為1個(gè)療程。各組均治療3個(gè)療程。結(jié)果顯示：治療組20例，顯效10例，總有效率95．00％。

呂氏、李氏等運(yùn)用敷臍散敷臍配合鼓脹湯治療肝硬化腹水，中藥敷臍散(由大戟、商陸、芫花、牽牛子、冰片、硫磺等6種藥物組成，前4味取等量烘干粉碎，后2味取等量研粉，前后2種粉劑以9：1比例充分混合備用)敷臍治療。敷臍散1．5g，肚臍消毒后填人，每日換藥1次。各組均10日為1個(gè)療程，5個(gè)療程后統(tǒng)計(jì)療效。結(jié)果顯示：治療組30例，顯總有效率86．67％。對(duì)照組30例，總有效率66．67％。

鼓脹為臨床疑難雜癥，歷代醫(yī)家都十分重視，醫(yī)家根據(jù)已有的多年的臨床實(shí)踐和造詣，自擬方劑對(duì)本病進(jìn)行治療方劑上的開(kāi)拓。在治療中除了掌握“虛則補(bǔ)之，實(shí)則泄之”的原則，合理使用祛邪與扶正的藥物。醫(yī)家大師均強(qiáng)調(diào)活血利水法在治療肝硬化腹水中重要性，提倡中西醫(yī)結(jié)合治療，辨證與辨病相結(jié)合，但失代償期肝硬化患者，大都出現(xiàn)凝血功能差，故臨證時(shí)如何掌握活血藥物的量有待進(jìn)一步考究；且此期肝病患者均伴不同程度上消化道不適癥狀，部分患者對(duì)中藥性味有一定抗拒性，故應(yīng)多探索中醫(yī)藥多種療法，如中藥外敷、針灸等，有助于進(jìn)一步完善中醫(yī)藥特色療法發(fā)展及應(yīng)用。