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先天性主動脈縮窄

主動脈縮窄常併有其它先天性心臟血管病變。最多見的有動脈導管未閉和雙瓣葉型主動脈瓣,此外尚可併有主動脈瓣狹窄,心室間隔缺損,升主動脈發(fā)育不良和心內膜纖維彈性組織增生等。Turner綜合征(又名X綜合征)病例約半數(shù)併有主動脈狹窄。Turner綜合征是先天性卵巢發(fā)育不全,性染色體異常。臨床主要表現(xiàn)有身材矮小,體格生長和性發(fā)育遲緩,頸部皮膚松弛,逐漸形成蹼頸,項部發(fā)際低和肘外翻等。
術后并發(fā)癥 :主動脈縮窄病例施行縮窄段切除,主動脈對端吻合術或鎖骨下動脈瓣主動脈成形術后可能發(fā)生的併發(fā)癥有:
(一)術后高血壓 主動脈縮窄病變經妥善矯治后,大多數(shù)病例仍可在術后早期呈現(xiàn)收縮期或舒張期血壓升高,歷時長短不一。約10%病例在術后第一周尚有腹部不適,腹脹或腹痛,并可呈現(xiàn)發(fā)熱、白細胞增多、腹部壓痛和腸蠕動減弱。1957年Sealy觀察到腹痛多見于術后48小時。延遲出現(xiàn)的以舒張期血壓升高為主的病例出現(xiàn)高血壓的原因可能為血管壁壓力感受器調節(jié)反應失常;腎上腺素、去甲腎上腺素分泌增多;或血漿腎素-血管緊張素含量升高。為了防止呈現(xiàn)高血壓,術后24小時內可靜脈滴注硝普鈉,使收縮壓維持在14.7kPa(110mmHg)左右,24小時后改用口服降壓藥物。
縮窄病變術時矯治不徹底或術后發(fā)生再狹窄的病例,則持續(xù)呈現(xiàn)高血壓,且上、下肢血壓仍存在14.7kPa(110mmHg)以上的壓差,臨床檢查可發(fā)現(xiàn)股動脈搏動比肱動脈或橈動脈弱,且延遲出現(xiàn),下肢血壓比上肢低。上、下肢壓差較大病例,主動脈造影可顯示原手術部位主動脈管腔狹小。
縮窄病變未獲解除而持續(xù)存在主動脈狹窄的原因,主要是手術操作不當,如縮窄段切除長度不足,剩留的主動脈管腔較小,對端吻合術后口徑仍狹小,人造血管移植術使用的血管口徑大小和長度不當,主動脈成形術時,縮窄段隔膜組織未切除凈盡,鎖骨下動脈瓣或合成織片修剪不合適;施行旁路移植術或分流術時,應用的人造血管或鎖骨下動脈發(fā)生扭曲。術后併發(fā)再狹窄的常見原因是主動脈地端吻合術后,吻合口未能隨身體發(fā)育生長而相應增大,形成再狹窄。嬰幼兒期施行縮窄段切除主動脈對端吻合術,特別是主動脈全周均作連續(xù)縫合和使用不吸收縫線,如絲線作吻合術併發(fā)率更高。主動脈成形術后則很少發(fā)生再狹窄。術中血管鉗對主動脈壁產生的組織創(chuàng)傷,主動脈壁殘留異常的中胚層組織術后增生,引致血管壁內膜和中層肥厚,亦可併發(fā)再狹窄。
主動脈縮窄病例術后遠期隨診高血壓的發(fā)病率比普通人群高4~5倍,手術時年齡在20歲以上者,術后遠期高血壓的發(fā)生率更高。
(二)脊髓缺血性損害 主動脈縮窄病例施行手術時,由于需鉗夾縮窄段近、遠端主動脈,有時尚需鉗夾左鎖骨下動脈,致使脊髓血供減少,產生缺血性損害,術后呈現(xiàn)輕重程度不一的下肢癱瘓。但絕大多數(shù)病人縮窄段近、遠端主動脈之間側支循環(huán)豐富,因而脊髓缺血性損害很少見,併發(fā)率約為0.5%。嬰幼兒主動脈縮窄病例,縮窄段病變位于左鎖骨下動脈近端,伴有左鎖骨下動脈根部狹窄;導管前型主動縮窄,降主動脈血供來自動脈導管;供應脊髓的血管解剖學異常,以及主動脈縮窄程度很輕等情況,均可引致側支循環(huán)發(fā)育不良。術中過多地切斷肋間動脈,大量失血,血壓降低,鉗夾阻斷主動脈的時間太長等,均增加術后併發(fā)脊髓缺血性損害的危險性。
采用低溫麻醉,盡量保留肋間動脈,縮短主動脈鉗夾時間,防止術中失血量過多以致血壓下降,均可避免術后併發(fā)脊髓缺血性損害。對于側支循環(huán)發(fā)育不良的病例,可通過左心-股動脈轉流,或近、遠段主動脈之間臨時性置放血液分流管道,以維持下半身和脊髓血供。
(三)乳糜胸 主動脈縮窄病例中,約5%由于術中切破胸導管或其分支,術后併發(fā)乳糜胸。術后早期出現(xiàn)的乳糜胸,如乳糜液溢出量不多,經胸腔引流管排出后可能痊愈。但如乳糜液溢出量多,持續(xù)時間超過1周且影響營養(yǎng)狀態(tài),則需再次開胸找到胸導管或其分支的破口后,用縫線嚴密縫合;未能找到乳糜溢流部位者,則需在食管后方找到胸導管雙重結扎之。有的病例延遲到術后1周才呈現(xiàn)乳糜胸,因此術后1周應復查胸片,如發(fā)現(xiàn)胸膜腔積液,應立即作胸膜腔穿刺抽液,確定積液的性質。明確乳糜胸的診斷后,可每隔3~4天重復作胸膜腔穿刺術抽除乳糜液,大多數(shù)病例可以治愈。如經多次穿刺未能生效,則需再次剖胸縫合或結扎胸導管。
(四)動脈瘤或假性動脈瘤 是主動脈縮窄矯治術后的嚴重併發(fā)癥。發(fā)生在術后早期的假性動脈瘤多由縫合技術不當,縫合口漏血、破裂或吻合口細菌性感染所引致。用滌綸織片作主動脈成形術后,由于織片質硬,正常的主動脈壁長期承擔血流產生的搏動和張力,易于形成動脈瘤。少數(shù)病例因術后近、遠段主動脈壁剝離,日后逐漸發(fā)展形成動脈瘤。

 

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