腎細(xì)胞癌

(一)發(fā)病原因
腎細(xì)胞癌多因腎氣不足，水濕不化，濕毒內(nèi)生，或外受濕熱邪毒，入里蕃毒，內(nèi)外合肥市邪結(jié)于水道所致。腎虛不能攝血而為血尿，腰為腎之府，腎虛則腰背痛，濕熱結(jié)毒，日久氣滯血瘀形成腫塊。
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)腎癌和腎盂癌的病因亦不明了，認(rèn)為可能與致癌物質(zhì)長(zhǎng)期刺激作用有關(guān)，如吸煙者腎癌發(fā)病率較高，長(zhǎng)期服用止痛解熱的非那西汀類藥物者常發(fā)生賢盂腎炎，腎盂癌與發(fā)病率亦有所增加。長(zhǎng)期的腎結(jié)石及感染可誘發(fā)上皮化生及不典型增生，后二者可發(fā)展為癌。
腎臟腫瘤的病因至今未明，近年認(rèn)為芳香胺、芳香族碳?xì)浠衔?、黃曲霉毒素、亞硝基化合物、烷基化合物、聯(lián)胺、鉛、鎘等及某些藥物如抗癌藥、非那西汀、安非他明、利尿劑和溴酸鉀等咖啡、食物的添加劑有致癌作用。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，腎細(xì)胞癌起源于近曲小管，在用煙管直接吸入煙草或雪茄的人群，腎癌的發(fā)病率明顯增加。一項(xiàng)研究表明，吸煙者腎癌的發(fā)病率較不吸煙者高1.7倍，吸煙量和危險(xiǎn)性之間有直接和顯著的關(guān)系，輕度吸煙發(fā)病的相對(duì)危險(xiǎn)性為1.1，中度為1.9，重度為2.3。吸煙的程度，煙齡的長(zhǎng)短都與腎癌的發(fā)生率呈正相關(guān)，吸煙者即使戒掉吸煙也比從不吸煙者患腎癌的危險(xiǎn)性高2倍。煙草中的二甲基亞硝基胺誘發(fā)腎癌已經(jīng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，Vecchia認(rèn)為吸煙加上酗酒，職業(yè)接觸等危險(xiǎn)因素可進(jìn)一步增加發(fā)生腎癌的危險(xiǎn)性。吸煙者尿中有β-萘胺和乙氨基-7萘酚，這些物質(zhì)已證實(shí)可致膀胱癌，同樣可能導(dǎo)致腎癌。呂克皰疹病毒(Luck’e.HerpesVires)、鼠乳腫瘤病毒可致動(dòng)物腎腫瘤，對(duì)人腎的致癌作用尚未證實(shí)。腎癌多發(fā)生于男性，特別是男性激素衰落的高齡男性易患此病，表明性激素與腎癌的發(fā)生有關(guān)，確切機(jī)理還不清楚。超體重女性腎細(xì)胞癌的發(fā)生率高，而超體重男性則不然。何種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)促使腎癌的發(fā)生目前尚不能得知。某些遺傳性疾病如結(jié)節(jié)性硬化癥、多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤等可合并腎細(xì)胞癌。腎結(jié)石由于長(zhǎng)期局部炎癥刺激可合并腎盂癌。長(zhǎng)期血液透析病人由于體內(nèi)蓄積聚胺等血透不能清除的致囊腫和致癌變物質(zhì)，誘發(fā)獲得性腎囊性病和癌變。
總之，在腎細(xì)胞癌的發(fā)生中，可能與許多化學(xué)的和生物的因素有關(guān)。吸煙及(或)肥胖、其他因素包括磷酸鋁，二甲基亞硝胺、長(zhǎng)期的雌激素?cái)z入、黃曲霉素B1和鏈脲佐菌素以及某些特殊疾病如Von～Hippel-Lindau病，均可引起腎細(xì)胞癌。一些慢性腎衰或因透析治療發(fā)生獲得性腎囊腫的患者也可發(fā)生腎細(xì)胞癌。約30%至50%長(zhǎng)期透析患者可發(fā)生獲得性腎囊腫，其中6%可發(fā)生伴有獲得性囊性疾病的腎癌。
(二)發(fā)病機(jī)制
腎癌常為單側(cè)單個(gè)病灶，約2%為雙側(cè)或多病灶，左右側(cè)的發(fā)病率相似。典型腎癌為圓形，大小懸殊，根據(jù)一組100例腎癌的報(bào)告，病灶部位為：上部44例，下部41例，多病灶15例。腫瘤無(wú)組織學(xué)包膜，但有被壓迫的腎實(shí)質(zhì)和纖維組織形成的假性包膜。少數(shù)為黃色或棕色，多數(shù)伴有出血、壞死、纖維化斑塊，出血、壞死可形成囊性。腫瘤可有鈣化灶呈點(diǎn)狀或斑塊排列。青少年患者腎癌的鈣化灶多于老年患者。腫瘤可破壞全腎，并可侵犯鄰近脂肪組織、肌肉組織、血管、淋巴管等。腎癌易向靜脈內(nèi)擴(kuò)展形成癌栓，可進(jìn)入腎靜脈、下腔靜脈甚至右心房。腎周筋膜是防止腫瘤局部擴(kuò)散的屏障。同側(cè)腎上腺受累約占10%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移常見(jiàn)于肺、腦、骨、肝、皮膚、甲狀腺等。
腎癌組織和細(xì)胞均呈多樣性，大體標(biāo)本可為實(shí)性片狀、小梁狀、乳頭狀、蜂窩狀、腺管狀。比較典型的腎癌細(xì)胞是透明細(xì)胞，為多邊形、立方形或柱狀，細(xì)胞直徑為10～40μm。由于胞漿含有糖原和脂質(zhì)，HE染色胞漿透明或空泡。胞漿所含脂質(zhì)主要為膦酸酯和中性脂質(zhì)，Hale膠體鐵染色電鏡觀察，可見(jiàn)灶性微絨毛發(fā)育和胞漿內(nèi)小泡形成。核小而規(guī)則，少數(shù)有絲分裂。腎癌為顆粒細(xì)胞者，其胞漿為玻璃狀，均勻，細(xì)胞和核大小不一，分裂象多見(jiàn)。腎癌大多數(shù)為透明細(xì)胞，亦可同時(shí)有顆粒細(xì)胞，有的腎癌為梭形細(xì)胞，難與纖維肉瘤區(qū)別。腎癌的瘤體內(nèi)透明細(xì)胞、顆粒細(xì)胞或梭形細(xì)胞可單獨(dú)或復(fù)合存在。
腎癌病理分級(jí)：Fuhrman等(1982)提出的腎癌形態(tài)分級(jí)系統(tǒng)，已為世界上多數(shù)學(xué)者接受并采用。
依據(jù)細(xì)胞核的形態(tài)和大小進(jìn)行分級(jí)具有標(biāo)準(zhǔn)明確，易于掌握的優(yōu)點(diǎn)。當(dāng)同一個(gè)腫瘤中不同分級(jí)的區(qū)域或同一區(qū)域中有不同級(jí)的細(xì)胞時(shí)，以癌細(xì)胞的最高級(jí)為病理診斷的最終分級(jí)。如多數(shù)細(xì)胞為G2，少數(shù)細(xì)胞為G3的腫瘤應(yīng)定為G3。
分期：腎癌分期尚不統(tǒng)一，目前臨床上以Robson的分期和TNM分期應(yīng)用最廣泛。
Robson分期：
Ⅰ期：腫瘤局限于腎包膜內(nèi)。
Ⅱ期：腫瘤穿破腎包膜，侵犯腎周圍脂肪，但局限于腎筋膜內(nèi)，腎靜脈和局部淋巴結(jié)無(wú)浸潤(rùn)。
Ⅲ期：腫瘤侵犯腎靜脈或局部淋巴結(jié)，有或無(wú)下腔靜脈、腎周圍脂肪受累。
Ⅳ期：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或侵犯鄰近臟器。
以上是簡(jiǎn)化的Robson分期，便于應(yīng)用，其缺點(diǎn)是Ⅱ、Ⅲ期的預(yù)后一樣，1987年國(guó)際抗癌協(xié)會(huì)提出的TNM分期如下。
TNM分期：
T0：無(wú)原發(fā)腫瘤。
T1：腫瘤最大徑≤2.5cm，局限在腎包膜內(nèi)。
T2：腫瘤最大徑>2.5cm，局限在腎包膜內(nèi)。
T3：腫瘤侵犯大血管、腎上腺和腎周圍組織，局限在腎筋膜內(nèi)。
T3a：侵犯腎周圍脂肪組織或腎上腺。
T3b：侵犯腎靜脈或下腔靜脈。
T4：侵犯腎筋膜以外。
N0：無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
Nl：?jiǎn)蝹€(gè)、單側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑≤2.5cm。
N2：多個(gè)局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或單個(gè)淋巴結(jié)最大徑2～5cm。
N3：局部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)最大徑超過(guò)5cm。
M1：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。