腎細(xì)胞癌的臨床表現(xiàn)多樣，從典型的三聯(lián)癥，血尿、疼痛和可能觸及的腎臟腫塊，到較隱匿的腫瘤周?chē)C合征。三聯(lián)癥常出現(xiàn)于晚期，通常只有10%的患者出現(xiàn)典型癥狀，大多數(shù)是偶然發(fā)現(xiàn)。腎臟的位置隱蔽，出現(xiàn)病變時(shí)，多數(shù)是通過(guò)尿液的變化，作為提醒患者就醫(yī)的信號(hào)，故血尿是腎癌常見(jiàn)的癥狀，但在血尿出現(xiàn)以前，腎癌的臨床表現(xiàn)變化多樣，有時(shí)腫瘤體積很大，甚至出現(xiàn)肺、骨等轉(zhuǎn)移征象，可以無(wú)任何癥狀。除血尿、腰痛和腫塊三大典型癥狀外，腎癌還存在不少非泌尿系統(tǒng)的腎外表現(xiàn)，如發(fā)熱、肝功能異常、貧血、高血壓、紅細(xì)胞增多癥和高鈣血癥等。
1.血尿 肉眼血尿或鏡下血尿是最常見(jiàn)的癥狀。大多數(shù)病例顯示腫瘤侵入腎盂、腎盞而引起，為間歇性發(fā)作，常不伴有疼痛。臨床上常稱(chēng)間歇性、無(wú)痛性肉眼血尿，為泌尿系腫瘤特有的癥狀。但當(dāng)血塊通過(guò)輸尿管時(shí)可出現(xiàn)絞痛。
2.腰痛 多數(shù)為鈍痛、不適感，局限在腰部或背部。因?yàn)槟[瘤長(zhǎng)大后，腎包膜張力增加所致，若腫瘤侵及腎周?chē)M織也可引起疼痛。出現(xiàn)持續(xù)性疼痛，提示腫瘤已侵犯神經(jīng)和腰椎。血尿在輸尿管內(nèi)凝固成條索狀血塊，經(jīng)尿排出，可以引起腎絞痛。
3.腫塊 腎癌患者腰部和上腹部可觸及腫塊者為10%，有時(shí)可為惟一的體征。腫塊質(zhì)硬，表面高低不平或結(jié)節(jié)狀。在消瘦患者和腫瘤位于下極時(shí)，體格檢查可捫到腫塊。若腫塊固定，表示腎周?chē)薪?rùn)，預(yù)后不佳。血尿、腰痛和腫塊三聯(lián)征同時(shí)出現(xiàn)的病例不多，若同時(shí)出現(xiàn)。往往是晚期腫瘤的標(biāo)志。脅腹痛(腹部)、腫塊常見(jiàn)于小兒，較成人多見(jiàn);位于腎臟下極的腫瘤易觸及。腫塊呈實(shí)質(zhì)性，無(wú)壓痛，隨呼吸而移動(dòng)。
4.精索靜脈曲張 腎腫瘤侵及腎靜脈，或腫瘤壓迫精索內(nèi)靜脈時(shí)出現(xiàn)，常發(fā)生在左側(cè)。當(dāng)下腔靜脈受侵，可同時(shí)伴有下肢水腫。
5.全身癥狀 發(fā)熱為腎癌常見(jiàn)的腎外表現(xiàn)之一，有低熱或高熱，在38℃以下約占45%，38℃以上約占7%，少數(shù)可高達(dá)39℃以上。體溫升高很可能與腎癌組織產(chǎn)生的致熱源有關(guān)，與腫瘤的壞死和出血無(wú)直接關(guān)系。腎癌切除后體溫恢復(fù)正常。2%～3%的腎癌患者在臨床上僅表現(xiàn)為發(fā)熱，因此，中老年人原因不明發(fā)熱，應(yīng)想到腎癌可能，以便進(jìn)行有關(guān)的檢查。
由于腎癌為高度惡性腫瘤，不少患者就診時(shí)已有明顯的消瘦、貧血、低熱、食欲減退等惡病質(zhì)表現(xiàn)，有時(shí)可以有肺和骨骼轉(zhuǎn)移，或因病理性骨折就診。
大量血尿的患者可造成貧血。臨床上有些腎癌患者沒(méi)有血尿，但有明顯貧血，說(shuō)明患者的貧血除了與血尿有關(guān)外，還有其他原因，有人認(rèn)為與腫瘤毒素或大量腎組織被破壞影響造血功能有關(guān)。
約15%的腎透明細(xì)胞癌出現(xiàn)可逆的肝功能失常，腎癌切除后肝功能恢復(fù)正常，因此肝功能不全不是腎癌手術(shù)的禁忌證。肝功能異常的指標(biāo)有血清堿性磷酸酶活性增高、溴磺酞排泄延遲、血漿白蛋白降低、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)、間接膽紅素升高、球蛋白異常。腎癌切除后多數(shù)患者肝功能恢復(fù)正常，若肝功能持續(xù)異常，提示體內(nèi)有殘留灶或轉(zhuǎn)移灶，這類(lèi)患者預(yù)后不良。
6.內(nèi)分泌紊亂的癥狀 實(shí)驗(yàn)和臨床研究證明，腎癌能分泌多種內(nèi)分泌物質(zhì)。引起一系列癥狀。同一瘤體能分泌幾種內(nèi)分泌激素，引起以下幾種表現(xiàn)：
腎癌合并紅細(xì)胞增多癥的病例占2%，研究證明腎腫瘤的滲出液具有使紅細(xì)胞生成素活性增加的作用，而正常腎組織則無(wú)作用，從而說(shuō)明紅細(xì)胞增多癥的發(fā)生與紅細(xì)胞生成素活性升高有關(guān)。當(dāng)腎癌切除后，紅細(xì)胞增多即可消失。腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移時(shí)又重新出現(xiàn)。
腎癌患者出現(xiàn)高血壓的發(fā)生率約占10%，可能為以下原因：①腫瘤直接侵及腎動(dòng)脈;②腫瘤壓迫腎動(dòng)脈，引起腎缺血;③腫瘤內(nèi)動(dòng)、靜脈瘺形成，致心輸出量增加;④腫瘤本身產(chǎn)生腎素等因素，引起高血壓。腎癌引起的高血壓患者，血漿內(nèi)腎素活性測(cè)定值升高，手術(shù)時(shí)切下的腎癌組織與癌周?chē)I組織分別作腎素含量測(cè)定，證明腎癌組織內(nèi)腎素明顯高于癌周腎組織。有報(bào)道57例腎癌病例，術(shù)前測(cè)定血漿腎素水平，結(jié)果37%升高，并認(rèn)為腎素水平與腫瘤的進(jìn)展、惡性程度有關(guān)，晚期及惡性程度高的腎癌，腎素可能隨之升高。預(yù)后不良。
腎癌伴有高鈣者為3%～16.8%，且大多為晚期病變。以往認(rèn)為，骨轉(zhuǎn)移為腎癌并發(fā)高鈣血癥的主要原因，但臨床上無(wú)骨轉(zhuǎn)移的腎癌患者也有高鈣血癥，腫瘤切除后血鈣恢復(fù)正常。一些學(xué)者提出腎癌組織既分泌甲狀旁腺素也分泌促紅細(xì)胞生長(zhǎng)素。Fahn(1991)報(bào)道218例腎癌，其中高血鈣者占9.2%，臨床分期與高血鈣的關(guān)系分別為：Ⅰ期3%、Ⅱ期5.9%、Ⅲ期14.1%、無(wú)骨轉(zhuǎn)移的Ⅳ期為18.9%。目前認(rèn)為甲狀旁腺素為惡性高血鈣的因素。
有報(bào)道腎癌組織分泌胰高血糖素和糖原分解素樣活性物質(zhì)。導(dǎo)致胃腸道動(dòng)力及吸收功能紊亂。當(dāng)腎癌患者有腸道功能紊亂時(shí)，導(dǎo)致消化吸收不良。蛋白質(zhì)喪失。腫瘤切除后則恢復(fù)正常。腎癌血中癌胚抗原增高，病灶切除后下降。
肉眼或鏡下血尿是最常見(jiàn)的征象,其次是腰痛,捫及腫塊和不明原因的發(fā)熱.高血壓可因節(jié)段性缺血或腎蒂壓迫而發(fā)生,和有時(shí)因促紅細(xì)胞生成素活性增高而出現(xiàn)繼發(fā)性的紅細(xì)胞增多癥發(fā)生.
通過(guò)腹部超聲和CT偶然檢測(cè)出的腎細(xì)胞癌逐漸增多.偶經(jīng)放射性同位素骨或腎臟灌注掃描時(shí)發(fā)現(xiàn).超聲檢查和靜脈尿路造影可證實(shí)腫塊的存在,而CT提供腫塊的密度,局部擴(kuò)大以及淋巴結(jié)和靜脈受累的信息.
磁共振檢查可以進(jìn)一步地提供有關(guān)擴(kuò)大至鄰近結(jié)構(gòu)特別是腎靜脈和下腔靜脈的信息,大多已取代了下腔靜脈造影.主動(dòng)脈造影和選擇性腎動(dòng)脈血管造影可用于明確腎細(xì)胞癌的性質(zhì).并且可在手術(shù)前特別是在腎單位保留術(shù)前提供更正確的描述腎臟動(dòng)脈的數(shù)目和血管類(lèi)型.由于常發(fā)生肺轉(zhuǎn)移,胸部X線(xiàn)檢查是必要的.
腎細(xì)胞癌早期無(wú)特殊表現(xiàn)，病人可以無(wú)自覺(jué)癥狀，偶爾因健康體檢或其他原因行B超檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。以往常根據(jù)血尿、腰痛和腹部腫塊來(lái)診斷腎癌，但此三聯(lián)征大多為晚期腎癌的表現(xiàn)，預(yù)后不良。近來(lái)隨著B(niǎo)超、CT等檢查的廣泛應(yīng)用，腎癌的診斷準(zhǔn)確率大大提高了。

1.腎囊腫：典型的腎囊腫從影像檢查上很容易與腎癌相鑒別，但當(dāng)囊腫內(nèi)有出血或感染時(shí)，往往容易被誤診為腫瘤。而有些腎透明細(xì)胞癌內(nèi)部均勻，呈很弱的低回聲，在體檢篩查時(shí)容易被誤診為非常常見(jiàn)的腎囊腫。Cloix報(bào)告了32例“腎臟復(fù)雜囊性占位”手術(shù)探查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)其中41為腎癌。對(duì)于囊壁不規(guī)則增厚、中心密度較高的良性腎囊腫，單獨(dú)應(yīng)用上述任何一種檢查方法進(jìn)行鑒別都比較困難，往往需要綜合分析、判斷，必要時(shí)可在B超引導(dǎo)下行穿刺活檢。輕易地放棄隨診或魯莽地進(jìn)行手術(shù)都是不可取的。表現(xiàn)為腰痛、腫塊，但無(wú)嚴(yán)重血尿，觸之為囊性腫塊。尿路平片示囊壁呈蛋殼樣或條紋樣鈣化。IVU(靜脈泌尿系統(tǒng)造影)示腎實(shí)質(zhì)占位性病變。腎動(dòng)脈造影病變?yōu)檫吔绻饣臒o(wú)血管區(qū)，周?chē)芑⌒我莆弧３暀z查可見(jiàn)腎實(shí)質(zhì)內(nèi)有邊界清晰的圓形無(wú)回聲暗區(qū)。
2.腎錯(cuò)構(gòu)瘤：又稱(chēng)腎血管平滑肌脂肪瘤，是一種較為常見(jiàn)的腎臟良性腫瘤，隨影像學(xué)檢查的普遍開(kāi)展，越來(lái)越多見(jiàn)于臨床。典型的錯(cuò)構(gòu)瘤內(nèi)由于有脂肪成分的存在，在B超、CT和MRI圖像上都可作出定性診斷，臨床上容易與腎細(xì)胞癌進(jìn)行鑒別。腎錯(cuò)構(gòu)瘤B超示腫塊內(nèi)有中強(qiáng)回聲區(qū)，CT示腫塊內(nèi)有CT值為負(fù)數(shù)的區(qū)域，增強(qiáng)掃描后仍為負(fù)值，血管造影顯示注射腎上腺素后腫瘤血管與腎臟本身血管一同收縮;腎細(xì)胞癌B超示腫塊為中低回聲，腫塊的CT值低于正常腎實(shí)質(zhì)，增強(qiáng)掃描后CT值增加，但不如正常腎組織明顯，血管造影顯示注射腎上腺素后腎臟本身血管收縮，但腫瘤血管不收縮，腫瘤血管特征更明顯。
可以看出，腎癌與腎錯(cuò)構(gòu)瘤的鑒別要點(diǎn)在于腎癌內(nèi)沒(méi)有脂肪組織而錯(cuò)構(gòu)瘤內(nèi)有脂肪組織。但少數(shù)情況下，腎細(xì)胞癌組織中也會(huì)因含有脂肪組織，造成誤診。另外，含脂肪成分少的錯(cuò)構(gòu)瘤被誤診為腎癌的情況也不少見(jiàn)。我所1984-1996年收治的49例錯(cuò)構(gòu)瘤病人中，11例因術(shù)前B超為低回聲和(或)CT為中高密度腫物而被診斷為腎癌。分析造成誤診的原因有：有些錯(cuò)構(gòu)瘤主要由平滑肌構(gòu)成，脂肪成分少;瘤內(nèi)出血，掩蓋脂肪成分，致B超和CT無(wú)法辨別;腫瘤體積小，由于容積效應(yīng)，CT難以測(cè)出腫瘤的真實(shí)密度。對(duì)此種情況，加做CT薄層平掃，必要時(shí)B超引導(dǎo)下針吸細(xì)胞學(xué)檢查可有助于診斷。也有作者認(rèn)為，錯(cuò)構(gòu)瘤內(nèi)出血掩蓋脂肪組織的CT特征比較顯著，但對(duì)B超結(jié)果的干擾則較少。
3.腎臟淋巴瘤：腎臟淋巴瘤少見(jiàn)但并不罕見(jiàn)。Dimopoulos等報(bào)告，在210例腎臟腫瘤病人中，有6例為原發(fā)性腎臟淋巴瘤。腎臟淋巴瘤在影像學(xué)上缺乏特點(diǎn)，呈多發(fā)結(jié)節(jié)狀或彌漫性濕潤(rùn)腎臟，使腎臟外形增大。腹膜后淋巴結(jié)多受累。我所近年收治4例病人中的3例術(shù)前未獲診斷，另1例靠術(shù)前穿刺活檢證實(shí)為本病。
4.腎臟黃色肉芽腫：是一種少見(jiàn)的嚴(yán)重慢性腎實(shí)質(zhì)感染的特殊類(lèi)型。形態(tài)學(xué)上有兩種表現(xiàn)：一種為彌漫型，腎臟體積增大，形態(tài)失常，內(nèi)部結(jié)構(gòu)紊亂，不容易與腫瘤混淆;另一種為局灶性，腎臟出現(xiàn)局限性實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)狀回聲，缺乏特異性，有時(shí)與腫瘤難以鑒別。但這部分病人一般都具有感染的癥狀，腎區(qū)可及觸痛性包塊，尿中有大量白細(xì)胞或膿細(xì)胞。只要仔細(xì)觀察，鑒別診斷并不困難。
5.腎盂癌 也可出現(xiàn)間歇性無(wú)痛性全程肉眼血尿，但程度較重且發(fā)生早并頻繁出現(xiàn)。IVU及逆行造影示腎盂腎盞有不規(guī)則的充盈缺損，腎臟大小及形態(tài)無(wú)明顯改變，無(wú)腎軸旋轉(zhuǎn)。腎盂鏡檢查可見(jiàn)突入腎盂腔內(nèi)的新生物。尿脫落細(xì)胞檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞。
6.腎血管平滑肌脂肪瘤 可有腰痛、腰腹腫塊及血尿。尿路平片可見(jiàn)不規(guī)則低密度區(qū);超聲檢查為許多均勻分布的強(qiáng)光點(diǎn);腎動(dòng)脈造影實(shí)質(zhì)期因其組成的組織密度不同而呈蔥皮樣分層排列。CT檢查可見(jiàn)呈密度不均的腫塊，含脂肪量較多，CT值為-40～-90Hu。腫瘤易發(fā)生自發(fā)性破裂出血而致突發(fā)性嚴(yán)重血尿或休克。
7.成人腎胚胎瘤 表現(xiàn)為腰痛及腫塊。但腫塊生長(zhǎng)迅速，病人多以腹部腫塊為主要癥狀，血尿較不嚴(yán)重。逆行腎盂造影可見(jiàn)腎盂腎盞常因腫瘤的破壞而大部分消失。超聲檢查呈細(xì)小的散在光點(diǎn)，其亮度與腎皮質(zhì)的回聲相等或略強(qiáng)。
8.腎周囊腫 表現(xiàn)為腰痛、腫塊及高血壓。但其有腰部外傷或腎臟手術(shù)史。腫塊邊緣不清楚。IVU示腎臟縮小，向外上方移位，伴有旋轉(zhuǎn)不良及腎盞移位，造影劑溢入囊腫內(nèi)形成云霧狀影像。
9.多囊腎 腰痛、腫塊及血尿與本病相似，但病變?yōu)殡p側(cè)性。高血壓及腎功能損害較為常見(jiàn)。IVU顯示腎影顯著增大，腎盞普遍分離并伸長(zhǎng)伴多處邊緣光滑的弧形壓跡。超聲檢查顯示雙腎增大，輪廓呈波浪狀，腎實(shí)質(zhì)內(nèi)散在大小不等的圓形液性暗區(qū)，且彼此不相交通。CT檢查顯示腎實(shí)質(zhì)中充滿(mǎn)大小不等的囊狀低密度區(qū)。
10.腎包膜下血腫 除表現(xiàn)為腫物、低熱及血尿外，還有原發(fā)病如腎動(dòng)脈硬化、腎梗死、腎外傷等。起病急驟，出血量較大者可發(fā)生休克。IVU可見(jiàn)腎及輸尿管受壓移位。
11.腎膿腫 臨床表現(xiàn)為腰痛、腎腫大，但有發(fā)熱，腎區(qū)叩擊痛明顯，血白細(xì)胞增高。IVU可見(jiàn)腎盂腎盞變形及移位。但腎動(dòng)脈造影無(wú)腫瘤血管，中央無(wú)血管區(qū)被增殖的血管包繞，腎包膜下血管擴(kuò)張迂曲，靜脈期可見(jiàn)邊緣靜脈回流。CT檢查表現(xiàn)為腎內(nèi)邊界清楚的圓形低密度區(qū)，CT值為10～25Hu，增強(qiáng)掃描后可見(jiàn)厚壁強(qiáng)化環(huán)即為膿腫壁。
12.假蜘蛛腿樣腎盂 IVU也表現(xiàn)為腎臟增大，腎大盞伸長(zhǎng)，盞距增寬。但病人無(wú)腰痛、血尿、腫塊等表現(xiàn)。超聲檢查除腎長(zhǎng)軸增長(zhǎng)外無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。腎動(dòng)脈造影各級(jí)血管均示正常。