雷諾綜合征

(一)發(fā)病原因
目前關(guān)于雷諾綜合征的具體發(fā)病機(jī)制不明，一般認(rèn)為可能與下列因素有關(guān)。
1.寒冷刺激 相當(dāng)部分的雷諾綜合征病人生活在氣候較為寒冷的北歐、北美、英國(guó)、中國(guó)北方等地，典型的雷諾綜合征發(fā)作往往是在受到寒冷刺激后，發(fā)作的頻度和程度也與氣候的寒冷程度相關(guān)。
2.精神因素 雷諾綜合征的病人中以交感神經(jīng)興奮型者居多，有一部分病人在精神高度緊張的情況下也會(huì)誘發(fā)，可能是因病人血管運(yùn)動(dòng)神經(jīng)中樞處于紊亂狀態(tài)，使得末梢動(dòng)脈平滑肌張力增高，對(duì)刺激敏感度增加所致。
3.內(nèi)分泌因素 雷諾綜合征多見于女性，病人癥狀在經(jīng)期加重，孕期減輕，因此考慮可能與性激素的分泌水平有關(guān)。
4.職業(yè)因素 在長(zhǎng)期從事振動(dòng)性作業(yè)(如汽鉆、電鋸)的工人中間，雷諾綜合征的發(fā)病率可高達(dá)50%，研究表明振動(dòng)頻率在125Hz時(shí)，對(duì)手指末梢動(dòng)脈的沖擊張力相當(dāng)大，病理上可出現(xiàn)內(nèi)膜下層纖維化的表現(xiàn)。此外，在冷凍食品行業(yè)的從業(yè)人員中，雷諾綜合征的發(fā)病率也明顯增高。
有相當(dāng)一部分特發(fā)性雷諾綜合征病人，在隨訪中會(huì)表現(xiàn)出原發(fā)疾病(表1)，這些疾病所引起的肢體遠(yuǎn)端缺血性改變主要是由動(dòng)脈硬化或者慢性動(dòng)脈炎癥，局部血栓形成導(dǎo)致末梢動(dòng)脈閉塞所致，而并非簡(jiǎn)單的動(dòng)脈痙攣。
(二)發(fā)病機(jī)制
雷諾綜合征發(fā)作時(shí)典型的三聯(lián)征為手指蒼白、青紫和潮紅。手指蒼白主要是由于小動(dòng)脈強(qiáng)烈痙攣導(dǎo)致毛細(xì)血管灌流緩慢，因而皮膚血管內(nèi)血流減少或缺乏所致;幾分鐘后由于缺氧和代謝產(chǎn)物積聚使毛細(xì)血管可能還包括小靜脈稍微擴(kuò)張，有少量血流入毛細(xì)血管，迅速脫氧后引起青紫;肢端血管痙攣解除，大量血液進(jìn)入擴(kuò)張的毛細(xì)血管，即出現(xiàn)反應(yīng)性充血，皮色轉(zhuǎn)為潮紅;當(dāng)血流量恢復(fù)后，毛細(xì)血管灌流正常，發(fā)作即停止，皮色恢復(fù)正常。
研究雷諾綜合征發(fā)作時(shí)血管收縮的發(fā)病機(jī)制已經(jīng)有一個(gè)世紀(jì)。雷諾認(rèn)為雷諾綜合征是神經(jīng)功能異常所引起，但這種理論被Lewis所否定，Lewis在臨床上反復(fù)用局麻藥封閉雷諾綜合征患者的自主和體壁神經(jīng)，但并不能有效地阻止雷諾綜合征的發(fā)作，他認(rèn)為雷諾綜合征發(fā)作是由于局部血管功能缺陷，在寒冷等刺激下血管壁高反應(yīng)所引發(fā)。
當(dāng)動(dòng)脈的收縮力大于經(jīng)動(dòng)脈管腔的擴(kuò)張力，動(dòng)脈內(nèi)的血流即終止。Lewis的研究表明，雷諾綜合征發(fā)作時(shí)，指動(dòng)脈的血流完全中斷，導(dǎo)致指動(dòng)脈血流中斷的壓力0.667kPa(5mmHg)左右，臨床觀察表明，引起雷諾綜合征發(fā)作有2種病理生理機(jī)制即動(dòng)脈閉塞和動(dòng)脈痙攣。
閉塞性雷諾綜合征患者由于近端動(dòng)脈閉塞，指動(dòng)脈腔內(nèi)擴(kuò)張力下降，寒冷和情緒刺激所產(chǎn)生的正常血管收縮反應(yīng)，可使指動(dòng)脈血流終止，雷諾綜合征發(fā)作。許多紊亂均可導(dǎo)致小動(dòng)脈閉塞，其中最常見的原因是動(dòng)脈粥樣硬化和自身免疫結(jié)締組織疾病所伴發(fā)的動(dòng)脈炎。正常人動(dòng)脈收縮期橈-指動(dòng)脈壓力變化在1.33～2.00kPa(10～15mmHg)，指動(dòng)脈絕對(duì)壓力低于4.00kPa(30mmHg)或兩指動(dòng)脈壓力差>2.00kPa(15mmHg)，提示存在顯著的弓或指動(dòng)脈閉塞。容積描記法研究表明：動(dòng)脈閉塞性病變與動(dòng)脈寒冷敏感性之間存在著定量的關(guān)系，弓和指動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致指動(dòng)脈腔內(nèi)壓力顯著下降的患者，容易發(fā)生雷諾綜合征。
動(dòng)脈痙攣引發(fā)的雷諾綜合征病理生理機(jī)制仍未完全明了，痙攣性雷諾綜合征患者沒有顯著的弓和指動(dòng)脈閉塞，在室溫下指動(dòng)脈壓力正常。動(dòng)脈造影研究表明，在正常情況下，雷諾綜合征患者指動(dòng)脈無明顯的病變，但在寒冷刺激下，指動(dòng)脈的血流可完全中斷。Krahenbahl等研究痙攣性雷諾綜合征患者在寒冷刺激下指動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)發(fā)現(xiàn)，當(dāng)溫度降至28℃之前，患者指動(dòng)脈壓力降低很少，當(dāng)溫度降至28℃時(shí)，痙攣突然發(fā)生，指動(dòng)脈血流中斷。
臨床和實(shí)驗(yàn)研究表明，痙攣性雷諾綜合征患者腎上腺素能神經(jīng)活力增強(qiáng)。正常人手指寒冷刺激時(shí)動(dòng)靜脈分流明顯減少，而毛細(xì)血管的血流量沒有明顯的改變，痙攣性雷諾綜合征患者在室溫和寒冷刺激下，動(dòng)靜脈分流和毛細(xì)血管的流量均明顯降低，用交感神經(jīng)阻滯劑后，痙攣性雷諾綜合征患者在室溫和寒冷刺激下，動(dòng)靜脈分流和毛細(xì)血管流量均顯著增加。這些研究表明，腎上腺素能神經(jīng)活力增強(qiáng)可能是痙攣性雷諾綜合征病理生理的主要因素。
血管平滑肌細(xì)胞α-腎上腺能受體的改變可能與反復(fù)的寒冷刺激有關(guān)，這也可能與痙攣性雷諾綜合征患者的病理生理機(jī)制有關(guān)。Keenan和Porter的研究表明，痙攣性雷諾綜合征患者循環(huán)血小板中，α2-腎上腺能受體水平明顯高于閉塞性雷諾綜合征患者和正常人，用痙攣性雷諾綜合征患者的血清培育正常人的血小板，正常人血小板上的α2-腎上腺能受體水平明顯下降，而對(duì)照組則沒有這種改變，這些研究表明，受體的調(diào)控是通過增加細(xì)胞受體的合成來進(jìn)行的，盡管血小板膜上的受體和血管平滑肌上的受體水平在人類仍然需要進(jìn)一步定量研究，但實(shí)驗(yàn)和臨床研究則支持二者的直接聯(lián)系，認(rèn)為受體水平的改變是眾多因素中最根本的導(dǎo)致血管痙攣的異常。
許多別的因素也被認(rèn)為參與痙攣性雷諾綜合征病理生理過程，如血液黏滯性的改變、異常的血清蛋白、血清中5-羥色胺水平的增高和血管切應(yīng)力的改變等。最近還有研究認(rèn)為，血管作用相關(guān)肽，諸如鈣相關(guān)肽、內(nèi)皮素等也參與痙攣性雷諾綜合征的發(fā)病，但在大部分患者不是主要因素。