先天性肥厚性幽門狹窄

(一)發(fā)病原因
為了闡明幽門狹窄的病因和發(fā)病機(jī)理，多年來進(jìn)行大量研究工作，包括病理檢查、動(dòng)物模型的建立、胃腸激素的檢測(cè)、病毒分離、遺傳學(xué)研究等，但病因至今尚無定論。
1.遺傳因素　在病因?qū)W上起著很重要的作用。發(fā)病有明顯的家族性，甚至一家中母親和7個(gè)兒子同病，且在單卵雙胎比雙卵雙胎多見。雙親有幽門狹窄史的子女發(fā)病率可高達(dá)6.9%。若母親有此病史，則其子發(fā)病的概率為19%，其女為7%;父親有此病史者，則分別為5.5%和2.4%。經(jīng)過研究指出幽門狹窄的遺傳機(jī)理是多基因性，既非隱性遺傳亦非伴性遺傳，而是由一個(gè)顯性基因和一個(gè)性修飾多因子構(gòu)成的定向遺傳基因。這種遺傳傾向受一定的環(huán)境因素而起作用，如社會(huì)階層、飲食種類、各種季節(jié)等，發(fā)病以春秋季為高，但其相關(guān)因素不明。常見于高體重的男嬰，但與胎齡的長短無關(guān)。
2.神經(jīng)功能　主要從事幽門腸肌層神經(jīng)叢的研究者，發(fā)現(xiàn)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞直至生后2～4周才發(fā)育成熟，因此，許多學(xué)者認(rèn)為神經(jīng)細(xì)胞發(fā)育不良是引起幽門肌肉肥厚的機(jī)理，而否定過去幽門神經(jīng)節(jié)細(xì)胞變性導(dǎo)致病變的學(xué)說，運(yùn)用組織化學(xué)分析法測(cè)定幽門神經(jīng)節(jié)細(xì)胞內(nèi)酶的活性;但也有持不同意見者，觀察到幽門狹窄的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞與胎兒并無相同之處，如神經(jīng)節(jié)細(xì)胞發(fā)育不良是原因，則早產(chǎn)兒發(fā)病應(yīng)多于足月兒，然而二者并無差異。近年研究認(rèn)為肽能神經(jīng)的結(jié)構(gòu)改變和功能不全可能是主要病因之一，通過免疫熒光技術(shù)觀察到環(huán)肌中含腦啡肽和血管活性腸肽神經(jīng)纖維數(shù)量明顯減少，應(yīng)用放射免疫法測(cè)定組織中P物質(zhì)含量減少，由此推測(cè)這些肽類神經(jīng)的變化與發(fā)病有關(guān)。
3.胃腸激素　有實(shí)驗(yàn)給孕狗服用五肽胃泌素，結(jié)果所生小狗發(fā)生幽門狹窄的比例很高。并發(fā)現(xiàn)孕婦在懷孕末期3～4月時(shí)血清胃泌素濃度相對(duì)很高。據(jù)此認(rèn)為孕婦在懷孕后期由于情緒焦慮使血清胃泌素濃度升高，并通過胎盤進(jìn)入胎兒，加以胎兒的定向遺傳基因作用，引起幽門長期痙攣梗阻，幽門擴(kuò)張又刺激G細(xì)胞分泌胃泌素，因而發(fā)病。但其他學(xué)者重復(fù)測(cè)定胃泌素，部分報(bào)告增高，部分卻無異常變化。即使在胃泌素升高的病例中，也不能推斷是幽門狹窄的原因還是結(jié)果，因在手術(shù)后1周有些病例胃泌素恢復(fù)到正常水平，有些反而升高。近年研究胃腸道刺激素，測(cè)定血清和胃液中前列腺素(E2和E2a)濃度，提示患兒胃液中含量明顯升高，由此提示發(fā)病機(jī)理是幽門肌層局部激素濃度增高使肌肉處于持續(xù)緊張狀態(tài)，而致發(fā)病。亦有人對(duì)血清膽囊收縮素進(jìn)行研究，結(jié)果無異常變化。
4.肌肉功能性肥厚　有學(xué)者通過細(xì)致觀察研究，發(fā)現(xiàn)有些出生7～10天嬰兒將凝乳塊強(qiáng)行通過狹窄的幽門管的征象。由此認(rèn)為這種機(jī)械性刺激可造成粘膜水腫增厚。另一方面也導(dǎo)致大腦皮層對(duì)內(nèi)臟的功能失調(diào)，使幽門發(fā)生痙攣。二種因素促使幽門狹窄形成嚴(yán)重梗阻而出現(xiàn)癥狀。但亦有持否定意見，認(rèn)為幽門痙攣首先引起幽門肌肉的功能性肥厚是不恰當(dāng)?shù)?，因?yàn)榉屎竦募∪庵饕黔h(huán)肌，況且痙攣應(yīng)引起某些先期癥狀，然而在某些嘔吐發(fā)作而很早進(jìn)行手術(shù)的病例中，通常發(fā)現(xiàn)腫塊已經(jīng)形成，腫塊大小與年齡的病程長短無關(guān)。肌肉肥厚到一定的臨界值時(shí)，才表現(xiàn)幽門梗阻征。
5.環(huán)境因素　發(fā)病率有明顯的季節(jié)性高峰，以春秋季為主，在活檢的組織切片中發(fā)現(xiàn)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞周圍有白細(xì)胞浸潤。推測(cè)可能與病毒感染有關(guān)，但檢測(cè)患兒及其母親的血、糞和咽部均未能分離出柯薩奇病毒。檢測(cè)血清中和抗體亦無變化。用柯薩奇病毒感染動(dòng)物亦未見病理改變，研究在繼續(xù)中。
主要病理改變是幽門肌層肥厚，尤以環(huán)肌為著，但亦同樣表現(xiàn)在縱肌和彈力纖維。幽門部呈橄欖形，質(zhì)硬有彈性。當(dāng)肌肉痙攣時(shí)則更為堅(jiān)硬。一般長2～2.5cm，直徑0.5～1cm，肌層厚0.4～0.6cm，在年長兒腫塊還要大些。但大小與癥狀嚴(yán)重程度和病程長短無關(guān)。腫塊表面覆有腹膜且甚光滑，但由于血供受壓力影響而部分受阻，因此色澤顯得蒼白。環(huán)肌纖維增多且肥厚，肌肉似砂礫般堅(jiān)硬，肥厚的肌層擠壓粘膜呈縱形皺襞，使管腔狹小，加以粘膜水腫，以后出現(xiàn)炎癥，使管腔更顯細(xì)小，在尸解標(biāo)本上幽門僅能通過1mm的探針。狹細(xì)的幽門管向胃竇部移行時(shí)腔隙呈錐形逐漸變寬，肥厚的肌層則逐漸變薄，二者之間無精確的分界。但在十二指腸側(cè)界限明顯，因胃壁肌層與十二指腸肌層不相連續(xù)，肥厚的幽門腫塊突然終止且凸向十二指腸腔內(nèi)，形似子宮頸樣結(jié)構(gòu)。組織學(xué)檢查見肌層增生、肥厚，肌纖維排列紊亂，粘膜水腫、充血。
由于幽門梗阻，近側(cè)胃擴(kuò)張，壁增厚，粘膜皺襞增多且水腫，并因胃內(nèi)容物滯留，常導(dǎo)致粘膜炎癥和糜爛，甚至有潰瘍。
(二)發(fā)病機(jī)制
幽門全層肌肉肥厚、增生，以環(huán)形肌為著，系肌纖維增粗和肌束間結(jié)締組織增生所致。肥厚的肌肉組織逐漸向正常胃壁移行，在十二指腸側(cè)，因胃壁肌層與十二指腸壁肌層不延續(xù)，所以肥厚部突然終止于十二指腸起端，使幽門呈紡錘狀腫物，長為2～3cm，直徑1.5～2cm，肌層厚達(dá)0.4～0.6cm。表面顏色蒼白而光滑，堅(jiān)如軟骨。腫塊隨年齡增大。肥厚肌層將黏膜向內(nèi)推壓，并形成皺褶，致使幽門管腔狹窄，造成不全梗阻。胃排空受阻使胃蠕動(dòng)增強(qiáng)，胃壁增厚，繼發(fā)胃擴(kuò)張。在十二指腸側(cè)，因胃強(qiáng)烈蠕動(dòng)使幽門管部分被推入十二指腸球部，使十二指腸黏膜反折呈子宮頸樣。幽門梗阻后，奶汁潴留刺激胃黏膜產(chǎn)生充血水腫。