不孕癥

(一)發(fā)病原因
不孕的原因可能在女方、男方或男女雙方。屬女方因素約60%，男方因素約30%，屬雙方因素約10%。
1.女性不孕因素
(1)外陰陰道因素：
①外陰、陰道發(fā)育異常：兩性畸形包括真兩性畸形和假兩性畸形，后者如睪丸女性化、先天性腎上腺皮質(zhì)增生、卵巢男性化等。
處女膜發(fā)育異常：處女膜閉鎖、堅硬處女膜等。
陰道發(fā)育異常：先天性陰道完全或部分閉鎖，雙陰道或陰道中隔。
②瘢痕狹窄：陰道損傷后形成粘連瘢痕性狹窄，影響精子進入宮頸，影響授精。
③陰道炎癥：主要有滴蟲性陰道炎和真菌性陰道炎，輕者不影響受孕，嚴重時大量白細胞消耗精液中存在的能量物質(zhì)，降低精子活性，縮短生存時間，甚至吞噬精子而影響授精。
(2)宮頸因素：宮頸是精子進入宮腔的途徑，宮頸黏液量和性質(zhì)都會影響精子能否進入宮腔。
①宮頸發(fā)育異常：先天性宮頸狹窄或閉鎖，輕者經(jīng)血排除不暢、經(jīng)量減少、痛經(jīng)，可能并發(fā)子宮內(nèi)膜異位癥。宮頸管發(fā)育不良，細長，影響精子通過;宮頸管黏膜發(fā)育不良則腺體分泌不足。
②宮頸炎癥：嚴重時宮頸管內(nèi)膿性白帶增多、黏稠，影響精子穿透。
③宮頸贅生物：宮頸息肉、宮頸肌瘤等阻塞宮頸管影響授精。
(3)子宮因素：
①子宮先天性畸形：子宮發(fā)育異常 如先天性子宮缺如、殘角子宮、雙角子宮、縱隔子宮等均影響受孕。
②內(nèi)膜異常：子宮內(nèi)膜炎、內(nèi)膜結(jié)核、內(nèi)膜息肉、內(nèi)膜粘連或子宮內(nèi)膜分泌反應(yīng)不良等影響受精卵著床。
③子宮腫瘤：內(nèi)膜癌引起不孕，子宮內(nèi)膜不典型增生患者大部分不孕，子宮肌瘤可影響受孕，黏膜下肌瘤可以造成不孕或孕后流產(chǎn)。
(4)輸卵管因素：輸卵管具有運送精子、拾卵及將受精卵運送至宮腔的功能。輸卵管病變是不孕癥最常見因素，任何影響輸卵管功能的因素都影響授精。
①輸卵管發(fā)育不全：輸卵管發(fā)育不良影響蠕動，不利于運送精子、卵子和受精卵，易于發(fā)生輸卵管妊娠;先天性輸卵管過度細長扭曲影響精子或卵子的運行。
②輸卵管炎癥：輸卵管炎可造成傘端粘連或管腔阻塞，輸卵管與周圍組織粘連影響蠕動而不孕。輸卵管結(jié)核造成輸卵管僵直、瘺道等。
③輸卵管周圍病變：以子宮內(nèi)膜異位癥為多，異位內(nèi)膜在輸卵管內(nèi)形成結(jié)節(jié)或盆腔外異位內(nèi)膜造成輸卵管粘連。
(5)卵巢因素：
①卵巢發(fā)育異常：多囊卵巢、卵巢未發(fā)育及卵巢發(fā)育不全。
②子宮內(nèi)膜異位癥：傳統(tǒng)的觀點認為子宮內(nèi)膜異位癥即為子宮內(nèi)膜超過宮腔范圍(不包括子宮肌層)的外在生長。當(dāng)具有生長功能的子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮腔被覆黏膜以外的身體其他部位時，稱為子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis)。子宮內(nèi)膜異位癥與不孕關(guān)系，據(jù)天津與上海兩地報告，子宮內(nèi)膜異位癥患者原發(fā)不孕占41.5%～43.3%，繼發(fā)不孕為46.6%～47.3%，而正常人群不孕率為15%。重度子宮內(nèi)膜異位癥造成粘連，影響卵巢功能，妨礙卵細胞的成熟與釋放。
③黃素化未破裂卵泡綜合征(luteinized unruptured follicle syndrome，LUFS)：Brosen推測LUFS是子宮內(nèi)膜異位癥致病因素之一，依據(jù)是LUFS者由于卵泡未破裂，腹水中17-β雌二醇和孕酮較正常為少，失去對異位子宮內(nèi)膜細胞的抑制力，患者卵巢無排卵。
④黃體功能不足：異位癥患者黃體期分泌不足影響受孕。
⑤卵巢腫瘤。
(6)排卵障礙：引起卵巢功能紊亂而致不排卵的因素都可致不孕。
①中樞性影響：下丘腦-垂體-卵巢功能軸紊亂，引起月經(jīng)失調(diào)，如無排卵性月經(jīng)、閉經(jīng)等;垂體腫瘤引起卵巢功能失調(diào)而致不孕;精神因素如過度緊張、焦慮對下丘腦-垂體-卵巢軸可產(chǎn)生影響，抑制排卵。
②全身性疾?。褐囟葼I養(yǎng)不良、過度肥胖或飲食中缺乏某些維生素特別是E、A和B，可影響卵巢功能;內(nèi)分泌代謝方面的疾病如甲狀腺功能亢進或低下，腎上腺皮質(zhì)功能亢進或低下，重癥糖尿病等也能影響卵巢功能導(dǎo)致不孕。
③卵巢局部因素：先天性卵巢發(fā)育不全，多囊卵巢綜合征、卵巢功能早衰、功能性卵巢腫瘤如顆粒-卵泡膜細胞瘤、睪丸母細胞瘤等影響卵巢排卵;卵巢子宮內(nèi)膜異位癥不但破壞卵巢組織，且可造成嚴重盆腔組織粘連而致不孕。
2.男性不孕因素 主要是生精障礙與輸精障礙。應(yīng)行外生殖器和精液的檢查，明確有無異常。
(1)精液異常：如無精子或精子數(shù)過少，活力減弱，形態(tài)異常。
影響精子產(chǎn)生的因素有：
①先天發(fā)育異常：先天性睪丸發(fā)育不全不能產(chǎn)生精子;雙側(cè)隱睪導(dǎo)致曲精管萎縮等妨礙精子產(chǎn)生。
②全身因素：慢性消耗性疾病，如長期營養(yǎng)不良、慢性中毒(吸煙、酗酒)、精神過度緊張可能影響精子產(chǎn)生。
③局部原因：腮腺炎并發(fā)睪丸炎導(dǎo)致睪丸萎縮;睪丸結(jié)核破壞睪丸組織;精索靜脈曲張有時影響精子質(zhì)量。
(2)精子運送受阻：附睪及輸精管結(jié)核可使輸精管阻塞，阻礙精子通過;陽萎、早泄不能使精子進入女性陰道。
(3)免疫因素：精子、精漿在體內(nèi)產(chǎn)生對抗自身精子的抗體可造成男性不孕，射出的精子發(fā)生自身凝集而不能穿過宮頸黏液。
(4)內(nèi)分泌功能障礙：男性內(nèi)分泌受下丘腦-垂體-睪丸軸調(diào)節(jié)。垂體、甲狀腺及腎上腺功能障礙可能影響精子的產(chǎn)生而引起不孕。

　　(5)性功能異常：外生殖器發(fā)育不良或陽萎致性交困難等。
3.男女雙方因素
(1)缺乏性生活的基本知識。
(2)男女雙方盼子心切造成的精神過度緊張。
(3)免疫因素：近年來對免疫因素的研究認為有兩種免疫情況影響受孕。
①同種免疫：精子、精漿或受精卵是抗原物質(zhì)，被陰道及子宮內(nèi)膜吸收后，通過免疫反應(yīng)產(chǎn)生抗體物質(zhì)，使精子與卵子不能結(jié)合或受精卵不能著床。
②自身免疫：認為不孕婦女血清中存在透明帶自身抗體，與透明帶反應(yīng)后可防止精子穿透卵子，因而阻止授精。
4.影響因素 影響受孕的一般因素，是排除生殖系統(tǒng)發(fā)育異常或生殖系統(tǒng)有器質(zhì)性病變而影響生育，還有以下因素可影響受孕。
(1)年齡：男性生育力最強年齡為24～25歲，女性為21～24歲。據(jù)有些學(xué)者統(tǒng)計，不論男女在35歲之前生育能力無顯著區(qū)別，而在35歲之后其生育能力逐漸下降，不孕的發(fā)生可上升至31.8%，40歲之后不孕可達70%，而到45歲之后則很少妊娠。
(2)營養(yǎng)：營養(yǎng)與生殖功能的關(guān)系密切，據(jù)文獻報道，婚后嚴重營養(yǎng)不良，貧血，消瘦及經(jīng)濟落后的生活貧困地區(qū)的婦女受孕能力較低或不孕。然而另一個極端是營養(yǎng)過剩，即過度肥胖，也可引起性腺功能減退，導(dǎo)致不孕或生育能力下降。
(3)微量元素與維生素：近年來有許多國內(nèi)外學(xué)者注意到微量元素即鋅、錳、硒、銅等元素，還有維生素E、A、C、B12等與男女的性功能，性激素的分泌有密切關(guān)系，這些微量元素和維生素對維持人體生殖內(nèi)分泌的功能及下丘腦-垂體-性腺軸功能的協(xié)調(diào)起重要作用。如果微量元素嚴重不足甚至維生素缺乏者同樣可以降低受孕能力或引起不孕。
(4)精神因素：有的學(xué)者發(fā)現(xiàn)精神過度緊張或過度憂慮、焦急，致婦女情緒紊亂及各種心理失調(diào)，隨后通過神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)對下丘腦-垂體-卵巢之間的內(nèi)分泌平衡產(chǎn)生影響，導(dǎo)致不排卵和閉經(jīng)而不孕。
(5)其他方面：不論男女，若存在不良嗜好，也會影響其生育能力，如長期吸煙、酗酒或接觸麻醉藥品、有毒物質(zhì)，對男女的生育能力也存在不利影響，還有環(huán)境及職業(yè)性的污染，如噪音、化學(xué)染料、汞、鉛、鎘等同樣可影響婦女的生育能力。
(二)發(fā)病機制
不孕癥是由于多種疾病和病因所致，所以發(fā)病機制不盡相同。