朗格漢斯組織細胞增多癥

(一)發(fā)病原因
本病的病因尚未完全闡明。曾有下列各種推測和學說。
1.感染學說 本癥的急性病例，如：LSD常有中耳炎、敗血癥，呼吸道或消化道感染，少數(shù)病例對抗生素治療有效等，似支持此癥與感染有關，但具體的感染因子始終未得到證實。目前仍有人研究本癥與某些病毒感染的關系。
2.腫瘤學說 本癥各類型的預后差別很大，是否本癥的局限型屬于良性，而急性型特別是全身彌散型屬于惡性，有人正試圖用細胞增生動力學、DNA倍體分析或克隆的方法來解決上述疑問。1991年后國際組織細胞協(xié)會曾在1年中登記了LCH患者27例先后伴有惡性疾病，其中4例伴有惡性淋巴瘤，10例伴有其他惡性實體瘤，其余13例均先后發(fā)生急性白血病。其中伴有急性淋巴細胞白血病5例、伴急性粒細胞白血病8例。LCH與腫瘤關聯(lián)的確切性質(zhì)尚有待于進一步研究。
3.免疫生物學因素 近年來，隨著免疫學和分子生物學的發(fā)展，不少人對本病的發(fā)病機制做了很多新的探索。鑒于單核細胞和巨噬細胞在免疫調(diào)節(jié)中的重要作用以及朗格漢斯細胞系由骨髓單核細胞分化而來，過去曾努力尋找LCH患者免疫功能紊亂的證據(jù)。1981年Osband發(fā)現(xiàn)LCH患者存在抑制性T細胞(T8，CD8)缺乏和外周血中輔助性T細胞(T4，CD4)和T8比值增高，進而采用胸腺提取物治療本癥取得療效，但并未得到后人的重復驗證。北京兒童醫(yī)院對各型LCH患者做了143例次的T細胞亞群檢查，并做了治療前和治療后6個月～9年的連續(xù)觀察，發(fā)現(xiàn)治療前T4及T4/T8比值減低較明顯，治療后兩值均有所提高，前后對比無統(tǒng)計學意義。提示免疫學紊亂不僅限于T4與T8數(shù)量的變化。
(二)發(fā)病機制
免疫過程對很多良性和惡性疾病的發(fā)生發(fā)展具有重要作用，已得到公認。LC存在于表皮內(nèi)，與Thy-1+細胞和角質(zhì)細胞共同承擔屏障和參與免疫反應的作用。這些細胞能產(chÇŽn)生某些蛋白或糖蛋白作為免疫調(diào)節(jié)因子，通過在靶細胞上的特異性受體來調(diào)節(jié)細胞生長和分化。細胞因子對LC具有很強的效應性，這些免疫介質(zhì)可能與LCHçš„LC增生有密切關系。盡管尚未找到LCH中細胞因子關聯(lián)反應的特殊途徑，但下述結(jié)果提示了LCH的可能的病因。LCH骨病變中的細胞可自發(fā)的產(chÇŽn)生白細胞介素-1(IL-1)和前列腺素E2(PGE2)，有人認為在骨病變部位的LC，通過局部分泌IL-1或直接引起骨的吸收，或通過鄰近細胞產(chÇŽn)生PGE2而起作用。這可能是患者多臟器遭受溶解性損害的原因。Steiner等通過對7例LCH皮膚的免疫組化研究發(fā)現(xiàn)，LCHçš„LC存在白細胞介素-2(IL-2)受體，而在正常皮膚中的LC則無此受體，證明LCHçš„LC已經(jÄ«ng)被活化，從而有可能加速其增生的過程。此外，Koch等證明，由角質(zhì)細胞釋放的腫瘤壞死因子(TNFα)與IL-1和粒-單核細胞集落刺激因子(GM-CSF)可能共同構(gòu)成表皮內(nèi)LC活化的信號。GM-CSF與TNFα的協(xié)同作用對CD34 造血前體細胞向LC的轉(zhuÇŽn)化具有關鍵性作用。最近發(fā)現(xiàn)，LCH患者病變組織內(nèi)某些細胞因子的含量增加，提示這些因子對誘發(fā)LC表型的變化起重要作用，LC表型的變化促進了LCH的發(fā)生發(fā)展，由此可看出本癥與免疫生物學的密切關系。
LCH主要的病理改變?yōu)椴∽兘M織中存在數(shù)量不等的組織細胞(即病理性LC)。用蘇木精-伊紅染色，此細胞在光鏡下為單個核細胞，平均直徑12μm，胞質(zhì)中等量、質(zhì)勻，有細小的粉紅色顆粒，少見有胞質(zhì)空泡和吞噬現(xiàn)象。胞核常有折疊或切跡，或呈多葉狀，核染色質(zhì)不規(guÄ«)則，含有1～3個嗜堿性的核仁。融合的組織細胞偶可形成多核巨細胞。有絲分裂相缺如，病變組織內(nèi)尚可見少量嗜酸性粒細胞、淋巴細胞、漿細胞和中性粒細胞。在透射電鏡下，胞質(zhì)邊緣不規(guÄ«)則，多有偽足，胞質(zhì)豐富，含有數(shù)量不等的散射狀細胞器，如粗面內(nèi)質(zhì)網(wÇŽng)、游離多核糖體、溶酶體和線粒體等?；鎯?nèi)質(zhì)網(wÇŽng)較少見。有時可見較多的高爾基器。胞質(zhì)å…§(nèi)含有一種特殊的細胞器，朗格漢斯細胞顆?；蚍QBirbeck顆粒。在胞質(zhì)å…§(nèi)呈板狀，長度從190～360nm不等，但寬度較恒定為33nm，中央有紋狀體，有時末端可見囊狀擴張，呈網(wÇŽng)球拍樣，常附著于胞質(zhì)膜或為其延續(xù)部分，其功能尚未明了，這種Birbeck顆粒為LC所特有。
LC的主要作用是處理抗原并將此抗原呈遞給淋巴細胞，免疫表型主要顯示FC-IgG的受體和C3受體，其功能與單核-巨噬細胞系統(tÇ’ng)相類似。1977å¹´Elleder用免疫組織化學染色發(fā)現(xiàn)LCα-D甘露糖酶染色陽性，2年以后：Nezelof證實絕大多數(shù)LC的胞質(zhì)膜呈ATP酶陽性。1982å¹´Nakajima發(fā)現(xiàn)增生的LC胞質(zhì)和核內(nèi)呈S-100蛋白陽性反應。同年：Howardå’ŒBastak報告了花生凝集素可作為LC的標志。1981å¹´Murphy等首次發(fā)現(xiàn)LCå…§(nèi)存在CD1a抗原。上述發(fā)現(xiàn)均構(gòu)成后來的LCH診斷的重要依據(jù)。
正常的LC主要存在于皮膚的表皮內(nèi)，少數(shù)可見于真皮，在肺內(nèi)和淋巴結(jié)內(nèi)也可見少量的LC。從現(xiàn)有的病理和免疫表型的檢查方法尚難以將正常和病理的LC嚴格的區(qū)分開來。