色素性青光眼

(一)發(fā)病原因
病因不清，可能與虹膜色素上皮發(fā)育異常(萎縮或變性)有關(guān)。
(二)發(fā)病機(jī)制
有關(guān)色素播散的機(jī)制曾提出過發(fā)育性和機(jī)械性兩種理論。本病虹膜組織病理學(xué)研究，發(fā)現(xiàn)虹膜色素上皮局灶性萎縮、色素減少、黑色素生成顯著延遲和瞳孔擴(kuò)大肌增生，提示虹膜色素上皮發(fā)育異常(萎縮或變性)是色素播散的基本缺陷。虹膜血管熒光造影觀察，顯示虹膜血管分布缺陷和血管低灌注(后者可出現(xiàn)在色素播散之前)，提示虹膜中胚葉支撐組織先天性發(fā)育缺陷。本病的常染色體顯性遺傳模式，有報(bào)道兩兄弟同時(shí)患色素性青光眼和廣泛視網(wǎng)膜色素上皮營養(yǎng)不良，周邊虹膜凹陷、虹膜根贅長，虹膜較松弛、顯著的鞏膜嵴和睫狀體帶、較后的虹膜附止和豐富的虹膜突等形態(tài)異常，似乎支持本病的遺傳或發(fā)育缺陷的病因?qū)W。
Karickhoff提出反向性瞳孔阻滯這一新的色素播散機(jī)制，首先討論本病周邊虹膜何以向后凹陷以致與晶狀體韌帶接觸這個(gè)關(guān)鍵性問題。向后凹陷的虹膜下垂并緊靠著晶狀體前面，它起著“瓣閥”樣作用，使后房房水流向前房而不能流回后房，前房壓力增高推周邊虹膜更接近晶狀體韌帶。這種反向性瞳孔阻滯加重了原來存在的虹膜凹陷，或者它對虹膜凹陷及與晶狀體韌帶接觸起著主要作用，這一概念得到近期一些研究的支持。這些研究是采用現(xiàn)代高分辨力超聲生物顯微鏡(UBM)技術(shù)，觀察色素播散綜合征患者眼前段解剖結(jié)構(gòu)之間的聯(lián)系，觀察調(diào)節(jié)、瞬目、運(yùn)動以及治療(激光虹膜切開術(shù)和縮瞳劑)對色素播散綜合征患者虹膜形態(tài)的影響。
色素阻塞房水流出通道并引起房水流動阻力增加，曾得到臨床觀察、體外或活體實(shí)驗(yàn)研究、組織病理學(xué)發(fā)現(xiàn)的支持。臨床上注意到一些色素播散綜合征患者，自發(fā)地或藥物性瞳孔散大，或劇烈運(yùn)動后出現(xiàn)前房內(nèi)陣雨樣色素釋放、短暫眼壓升高及房水流暢系數(shù)減少。實(shí)驗(yàn)性葡萄膜色素顆粒灌注尸體眼及活猴眼可引起房水流出阻塞。組織病理學(xué)發(fā)現(xiàn)過量的色素顆粒位于小梁網(wǎng)細(xì)胞內(nèi)或細(xì)胞外，細(xì)胞沿小梁柱成行排列，小梁網(wǎng)間隙偶爾見有吞滿色素顆粒的細(xì)胞(吞噬細(xì)胞或衍生于虹膜基質(zhì)的細(xì)胞)，這些色素及細(xì)胞似乎足以引起阻塞小梁網(wǎng)間隙、妨礙房水流動。
Richardson提出色素性青光眼房水流動受阻和眼壓升高的兩階段理論。第1階段：色素顆粒從虹膜神經(jīng)上皮細(xì)胞釋放，經(jīng)房水循環(huán)進(jìn)入小梁網(wǎng)間隙。由于小梁內(nèi)皮細(xì)胞有選擇性吞噬潛在阻塞房水通道物質(zhì)的能力，色素顆粒亦聚集在內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)。經(jīng)過短期色素適量積聚會引起小梁網(wǎng)間隙急性阻塞和短暫眼壓升高。過度吞噬色素可導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞自小梁柱脫落(徙移)或在原位上發(fā)生細(xì)胞破裂，飽含吞噬色素的內(nèi)皮細(xì)胞游走入小梁網(wǎng)間隙，部分細(xì)胞溶解造成色素顆粒和細(xì)胞碎片進(jìn)行性積聚并阻塞小梁網(wǎng)間隙。小梁柱細(xì)胞剝落引起小梁柱裸露，通常黏附在小梁柱的內(nèi)皮細(xì)胞會自動向裸露區(qū)延伸，由新的健康細(xì)胞自身修復(fù)。因此這個(gè)階段引起的眼壓升高是偶爾發(fā)生、輕度和可逆的，散瞳、運(yùn)動或前房灌注引起的急性阻塞和短暫眼壓升高也屬于這個(gè)階段。如果小梁網(wǎng)失去這種自動平衡修復(fù)能力則可能演變?yōu)榈?階段，其特征是小梁柱變性塌陷、融合和硬化。此階段變化通常是不可逆的，臨床表現(xiàn)為不可控制的嚴(yán)重晚期青光眼。小梁網(wǎng)內(nèi)皮細(xì)胞為何會喪失自身的修復(fù)能力，一種解釋認(rèn)為與小梁內(nèi)皮細(xì)胞原發(fā)性缺陷有關(guān)。內(nèi)皮細(xì)胞原發(fā)性缺陷可解釋為何一些色素播散綜合征患者發(fā)生嚴(yán)重青光眼，另一些卻不發(fā)生。具有輕度眼壓升高及可逆性患者，或許其內(nèi)皮細(xì)胞缺陷并不那么嚴(yán)重。作為補(bǔ)充房水流出通道色素阻塞理論的細(xì)胞毒性機(jī)制曾被提出，它是基于發(fā)現(xiàn)色素顆粒含有色素多聚體和具有酪氨酸酶活性的一種蛋白質(zhì)。掃描電鏡觀察亦發(fā)現(xiàn)色素顆粒為強(qiáng)嗜鋨性，提示含有大量蛋白質(zhì)、不飽和脂肪酸或兩者兼有。然而這些物質(zhì)的細(xì)胞毒性作用及其對色素性青光眼發(fā)病機(jī)制的影響有待進(jìn)一步探討。