老年人乳腺癌

(一)發(fā)病原因
乳腺癌的病因尚不明確，但資料表明與下列因素較為密切。
1.月經(jīng) 月經(jīng)來潮小于13歲和(或)絕經(jīng)年齡超過50歲者發(fā)病率較高。
2.婚育、哺乳 終身不婚或不育者、首次生育年齡大于30歲和生育后未行哺乳者發(fā)病率較高。
3.家族史 有乳腺癌家族史者發(fā)病率較高，臨床稱之為家族遺傳易感性。
4.乳腺本身疾患 有重要乳腺囊性增生病者乳腺癌發(fā)病率較高。如果一側(cè)乳腺已患癌，它對(duì)于對(duì)側(cè)乳腺來說更是高危因素。
5.既往用藥 長期服用雌激素者發(fā)病率較高。有報(bào)道長期服用利舍平、甲基多巴、三環(huán)類止痛藥等會(huì)導(dǎo)致催乳素水平升高，對(duì)乳腺有致癌的危險(xiǎn)。
6.電離輻射 乳腺為對(duì)電離輻射較為敏感的組織，過多地暴露于射線者患癌機(jī)會(huì)較大。
7.體形 有資料表明50歲以后肥胖者患乳癌的機(jī)會(huì)增大。其實(shí)這不過是一種現(xiàn)象，僅可在目前作為多危險(xiǎn)因素中分析的一項(xiàng)參考，究竟肥胖者中何物與乳癌發(fā)生相關(guān)并不明確。
(二)發(fā)病機(jī)制
乳腺癌的病理分類系統(tǒng)很多，目前常用的為WHO分類系統(tǒng)，它把乳腺惡性腫瘤分為以下類型：
1.非浸潤性腫瘤
(1)導(dǎo)管內(nèi)癌。
(2)小葉原位癌。
2.浸潤性腫瘤
(1)浸潤性導(dǎo)管癌。
(2)浸潤性導(dǎo)管癌伴明顯的導(dǎo)管內(nèi)癌成分。
(3)浸潤性小葉癌。
(4)黏液癌。
(5)髓樣癌。
(6)乳頭狀癌。
(7)管狀癌。
(8)囊性腺樣癌。
(9)分泌性癌。
(10)汗腺癌。
(11)間變開成的癌：
①鱗癌;
②梭形細(xì)胞癌;
③軟骨或骨樣腫瘤;
④混合型。
(12)其他。
3.乳頭佩吉特病
(1)非浸潤性癌：癌瘤停留在乳管或腺泡內(nèi)，未見突破基底膜。如已見浸潤，則列入浸潤性癌。
小葉原位癌：小葉均勻性增大，結(jié)構(gòu)存在，腺管、腺泡增多且增大，充滿無極性的癌細(xì)胞，形成許多不規(guī)則的小圓型癌細(xì)胞團(tuán)塊，偶見肌上皮細(xì)胞，其外為基底膜。癌細(xì)胞比正常細(xì)胞稍大，胞質(zhì)較豐富，胞核稍大，常較淡染，也可深染，無明顯異型，可找到核分裂象，常需多取材、多切片、仔細(xì)觀察以排除侵犯。有時(shí)見腺管和腺泡內(nèi)為小空腔的腺管，因小管和細(xì)胞大小一致，不能推測(cè)來自管內(nèi)癌在小乳管的擴(kuò)展，也應(yīng)歸入小葉原位癌。
鑒別：
①如果癌細(xì)胞團(tuán)塊生芽或突破基底膜，則為小葉浸潤性癌。但常見者為小癌細(xì)胞呈單細(xì)胞條索或彌散;
②其他管內(nèi)癌沿乳腺導(dǎo)管蔓延到小葉者，常不累及小葉中全體管、泡，癌細(xì)胞大小不等，有明顯異型，團(tuán)塊的大小常不一致，周圍常有淋巴細(xì)胞浸潤;
③小葉原位癌與小葉增生不同之處為，小葉增生的細(xì)胞小，腺管、腺泡常有雙層上皮細(xì)胞，無極性紊亂。
導(dǎo)管內(nèi)癌：癌細(xì)胞的大小較一致，呈輕度到中度異型，排列可呈多種方式，彼此可以互相移行，有時(shí)在一腫瘤中，可見數(shù)種結(jié)構(gòu)。常見的有以下類型：①實(shí)性管內(nèi)癌：許多密集的乳管高度擴(kuò)張，充滿輕度異型、但無極性的癌細(xì)胞，可找見核分裂象。有時(shí)在癌細(xì)胞團(tuán)塊中央，見少量壞死癌細(xì)胞或小圓形空隙，不見侵犯到管外;②篩狀管內(nèi)癌：在一些密集高度擴(kuò)張的乳管內(nèi)，癌細(xì)胞呈篩狀排列。癌細(xì)胞比基底細(xì)胞大，無極性，胞質(zhì)淡嗜酸，胞核輕度到中度異型。在癌細(xì)胞之間見一些圓孔，不見浸出管外，在癌巢中部也常見到癌瘤壞死。在以上兩型中，如果癌細(xì)胞團(tuán)塊中央為大片壞死癌細(xì)胞，皆可稱粉刺樣的管內(nèi)癌;③低乳頭管內(nèi)癌：許多乳管高度擴(kuò)張、密集，襯復(fù)的癌細(xì)胞由輕度到中度異型，形成許多較規(guī)則的低乳頭，一般無纖維脈管囊。癌細(xì)胞的胞質(zhì)在管腔側(cè)可有空泡，狀似破裂，有時(shí)胞質(zhì)豐富、嗜酸，且可有頂漿突起。
鑒別：
①實(shí)性管內(nèi)癌與實(shí)性乳頭狀瘤病的區(qū)別為，前者細(xì)胞有異型，核分裂象多，無極性。癌細(xì)胞巢的數(shù)目多，大小較一致，巢中常見片狀癌細(xì)胞壞死，常伴有篩狀管內(nèi)癌或粉刺樣管內(nèi)癌;
②篩狀管內(nèi)癌與腺樣囊腺癌的區(qū)別為，后者的癌細(xì)胞為基底樣細(xì)胞，胞質(zhì)少，嗜堿，胞核無異型，在管內(nèi)和圍繞細(xì)胞巢皆有肌上皮細(xì)胞和黏多糖;
③篩狀管內(nèi)癌與篩狀乳頭狀瘤的區(qū)別為，后者的細(xì)胞巢少，大小不一，瘤細(xì)胞有極性，無細(xì)胞異型，無片狀壞死;
④低乳頭管內(nèi)癌與囊性增生病的大囊腫的區(qū)別為，囊性增生病的囊腫數(shù)目很少，其中乳頭大小較一致，細(xì)胞常完整，無異型。
早期浸潤性癌：乳腺癌從非浸潤性的原位癌到浸潤性癌，是一逐漸發(fā)展的過程。其間需經(jīng)過早期浸潤階段，它指癌組織開始突破基底膜，始向間質(zhì)浸潤的時(shí)期，既不同于原位癌，又不同于一般的浸潤性癌。根據(jù)形態(tài)的不同，可分為早期浸潤性小葉癌和早期浸潤性導(dǎo)管癌2類。
早期浸潤性小葉癌：屬小葉原位癌的早期浸潤階段?？梢姵錆M導(dǎo)管腔內(nèi)的癌細(xì)胞穿過基底膜向小葉內(nèi)間質(zhì)浸潤，但尚未浸潤至小葉范圍以外。
早期浸潤性導(dǎo)管癌：與浸潤性導(dǎo)管癌一樣，導(dǎo)管內(nèi)癌的部分區(qū)的癌細(xì)胞突破基底膜向間質(zhì)浸潤，但浸潤的范圍較小，癌細(xì)胞巢僅像發(fā)芽樣向間質(zhì)內(nèi)伸展，不形成廣泛的浸潤。
(2)浸潤性癌：
浸潤性小葉癌：小葉內(nèi)的癌細(xì)胞突破基底膜及小葉范圍向間質(zhì)內(nèi)浸潤，稱浸潤性小葉癌。浸潤后大多成為小細(xì)胞型硬癌或單純癌，腺管狀的小葉癌浸潤間質(zhì)后往往形成腺管樣癌。經(jīng)間質(zhì)浸潤的癌細(xì)胞常圍繞導(dǎo)管，呈同心圓結(jié)構(gòu)而形成靶樣圖像，此為浸潤性小葉癌的形態(tài)特征。
鑒別：小葉浸潤癌與硬化性腺病的區(qū)別為，硬化性腺病大致保持小葉結(jié)構(gòu)，上皮細(xì)胞無異型，無核分裂象，常見雙層上皮細(xì)胞形成小管，上皮細(xì)胞常萎縮。而小葉浸潤癌不但細(xì)胞有輕度異型，且呈浸潤性生長。
浸潤性導(dǎo)管癌：導(dǎo)管內(nèi)癌的癌細(xì)胞，在部分區(qū)突破基底膜，向間質(zhì)內(nèi)浸潤，部分尚可見明確的導(dǎo)管內(nèi)癌成分。WHO乳腺腫瘤組織學(xué)分類(1981)所指的浸潤性導(dǎo)管癌的形態(tài)多種多樣，實(shí)際包括了單純癌、硬癌和沒有淋巴細(xì)胞浸潤的髓樣癌，是乳腺癌中最常見的類型。
單純癌：為最常見的乳腺癌類型，約占80%以上，形態(tài)特點(diǎn)是癌組織中主質(zhì)和間質(zhì)的比例相當(dāng)，其形態(tài)復(fù)雜、多樣，癌細(xì)胞常排列成巢、索、腺樣或片塊狀。當(dāng)幾種類型的乳腺癌混在一起，且又難以衡量以那一型為主時(shí)，也可診斷為單純癌。
髓樣癌：髓樣癌較單純癌少見。腫塊體積較大，約3～9cm，質(zhì)地較軟，往往位于乳腺組織的深部，與周圍組織分界清楚，邊緣較整齊，傾向于膨脹生長。腫瘤切面呈灰白色，常見出血、壞死。
鏡檢：癌的主質(zhì)多、間質(zhì)少，癌細(xì)胞體積大，呈卵圓形、圓形、多邊形，胞質(zhì)豐富，嗜堿性，核大而呈空泡狀，核仁清楚，分裂象多見，有時(shí)可見單核及多核瘤巨細(xì)胞。癌細(xì)胞排列緊密，多呈片塊狀分布，有時(shí)可呈粗條索狀、小巢狀或彌漫性分布，有時(shí)會(huì)與惡性淋巴瘤混淆。許多髓樣癌伴有豐富的小淋巴細(xì)胞浸潤，甚至可見漿細(xì)胞，這表示機(jī)體對(duì)癌組織的免疫反應(yīng)。
有淋巴細(xì)胞浸潤的髓樣癌比無淋巴細(xì)胞浸潤的髓樣癌預(yù)后好。有淋巴細(xì)胞浸潤的髓樣癌，5年生存率是83.23%，10年生存率是69.40%，無淋巴細(xì)胞浸潤的髓樣癌，5年生存率67.28%，10年生存率44.09%。
硬癌：純粹的硬癌較少見，常與其他類型的乳腺癌并存。WHO分類已將硬癌歸入浸潤性導(dǎo)管癌，不再另列硬癌一類。大體標(biāo)本見腫塊體積較小，邊界不清。與周圍乳腺組織呈放射狀交界，質(zhì)地硬，做切面時(shí)刀上有阻力感，腫瘤切面灰白色或帶黃色，其間可見散在的黃白色條索，出血和壞死少見。
鏡下見癌細(xì)胞呈多邊形、立方形或短梭形，核分裂易見。間質(zhì)內(nèi)結(jié)締組織增生，間質(zhì)的量多于主質(zhì)，由致密的纖維組織組成，可有膠原變性，并可發(fā)生鈣化、骨化。
鑒別：與漿細(xì)胞性乳腺炎鑒別，尤其在冷凍切片診斷時(shí)。此癌侵襲性強(qiáng)，易轉(zhuǎn)移，惡性程度高。
黏液腺癌：患者一般年齡較大。大體標(biāo)本見腫瘤體積大、境界清楚，邊緣不規(guī)則，切面半透明、膠凍狀。
鏡下見間質(zhì)內(nèi)有豐富的黏液，將癌細(xì)胞分隔成小巢狀。癌細(xì)胞呈圓形，多邊形，輪廓不清，胞質(zhì)內(nèi)可含小空泡，核小而圓、深染，偏于細(xì)胞一側(cè)，分裂象少。當(dāng)黏液量多形成黏液湖時(shí)，癌細(xì)胞很少，成為漂浮在黏液湖中的小島，有時(shí)需仔細(xì)尋找，才能發(fā)現(xiàn)上皮成分，而且漂浮在黏液湖中的細(xì)胞往往因分泌衰竭而體積減小，胞質(zhì)少、核深染，有時(shí)不易發(fā)現(xiàn)，尤其在冷凍切片中。對(duì)此癌有人又稱膠凍樣癌，即含有大量細(xì)胞外上皮性黏液的癌。
黏液腺癌生長緩慢，多為膨脹性生長，浸潤性不強(qiáng)，轉(zhuǎn)移晚，預(yù)后較好。如果是含有大量細(xì)胞內(nèi)黏液的印戒細(xì)胞型的黏液腺癌預(yù)后極差。
由于該型乳腺癌含有大量細(xì)胞外黏液，癌細(xì)胞量少，故在生化法測(cè)定乳腺癌雌激素受體時(shí)，往往出現(xiàn)假陰性結(jié)果，而用免疫組化法對(duì)照，在癌細(xì)胞內(nèi)可見明確的棕褐色的陽性顆粒。
乳頭狀癌：多發(fā)生于乳腺大導(dǎo)管，極少由管內(nèi)乳頭狀瘤癌變而來。乳頭狀癌可單發(fā)或多發(fā)，大多生長緩慢，發(fā)生轉(zhuǎn)移較晚，但在轉(zhuǎn)移灶內(nèi)往往可見到乳頭。部分病例有乳頭溢液，多為血性，如在溢液涂片內(nèi)找到癌細(xì)胞，有助于診斷。
肉眼見腫瘤為棕紅色結(jié)節(jié)，質(zhì)脆，結(jié)節(jié)內(nèi)有粉紅色腐肉樣或乳頭狀組織。
鏡下見癌細(xì)胞排列成乳頭狀，乳頭中央結(jié)締組織稀少，有時(shí)乳頭狀結(jié)構(gòu)相互吻合，而形成復(fù)雜的腺結(jié)構(gòu)，或形成車輪狀，甚至篩狀結(jié)構(gòu)，癌細(xì)胞內(nèi)襯于結(jié)締組織軸心的兩旁，可為單層或復(fù)層，也可呈實(shí)質(zhì)性增生。細(xì)胞大小，形狀不一，極性亂，核深染，分裂象常見。根據(jù)乳頭結(jié)構(gòu)不同的方式，又可將乳頭狀癌分為長分支乳頭狀腺癌、短乳頭型乳頭狀腺癌和融合型乳頭狀腺癌三型或分為乳頭狀型、網(wǎng)狀型、篩狀型和微囊型4型。
鑒別：對(duì)富于細(xì)胞的不典型乳頭狀瘤與乳頭狀癌的鑒別是困難的，尤其在快速診斷時(shí)，限于提供檢查的組織少，并且質(zhì)量低于石蠟的冷凍切片，更增加了困難，但即使在石蠟切片中，兩者也難以區(qū)別，這主要是乳頭狀瘤的腫瘤細(xì)胞呈雙層結(jié)構(gòu)，腫瘤細(xì)胞排列整齊，無浸潤性生長。乳頭狀癌的腫瘤細(xì)胞增生呈復(fù)層，極性喪失，且可見浸潤性生長。其次是前者可見明顯的結(jié)締組織間質(zhì)，乳頭可融合成復(fù)雜的腺結(jié)構(gòu)，但無篩狀結(jié)構(gòu)，有頂泌汗腺化生和鄰近乳腺組織的硬化性乳腺病存在。后者有少量或無結(jié)締組織間質(zhì)，腫瘤細(xì)胞可增生成篩狀結(jié)構(gòu)，無頂泌汗腺化生，無鄰近乳腺組織的硬化性乳腺病存在。
腺管樣癌：此類型較罕見，發(fā)展慢，惡性程度低。腫瘤常為雙側(cè)性和多中心性。腫瘤體積較小，大多數(shù)小于1cm。
鏡檢：表現(xiàn)為高度分化的浸潤性癌，癌細(xì)胞的異型性不明顯，形成由單層細(xì)胞組成的腺管，腺管周圍間質(zhì)內(nèi)纖維組織增生或有玻璃樣變性，要注意與硬化性乳腺病鑒別。腺管樣癌可與其他類型的癌合并存在。
腺樣囊性癌：多發(fā)生于唾液腺，發(fā)生在乳腺十分罕見。在其他類型的乳腺癌內(nèi)常可見到灶性的腺樣囊性癌結(jié)構(gòu)。此癌生長緩慢，腋下淋巴結(jié)較少轉(zhuǎn)移，預(yù)后較唾液腺腺樣囊性癌好。
巨檢：腫塊與周圍乳腺組織分界清楚，無包膜，切面同其他類型的乳腺癌。
鏡檢：癌細(xì)胞形成許多大小不等的管腔結(jié)構(gòu)，如管腔大小較一致，則成篩狀。有時(shí)管腔不明顯，形成縱橫交叉的束或巢，也可呈片塊狀、管狀結(jié)構(gòu)，襯以單層或數(shù)層細(xì)胞。癌細(xì)胞較小，胞質(zhì)少，核深染，分裂象少見，鏡下圖像與發(fā)生在唾液腺的腫瘤無法區(qū)別。
大汗腺癌：此癌少見，來自乳腺導(dǎo)管上皮。
鏡檢：形態(tài)特殊，癌細(xì)胞體積大，胞質(zhì)豐富，嗜伊紅，顆粒狀，呈腺狀或腺泡狀結(jié)構(gòu)，少數(shù)可形成乳頭。純粹的大汗腺癌少見，但在其他類型的乳腺癌內(nèi)常可見到灶性的大汗腺癌。
腺癌：純粹的腺癌少見，常混雜在單純癌內(nèi)。當(dāng)癌實(shí)質(zhì)一半以上表現(xiàn)為腺管結(jié)構(gòu)時(shí)，可診斷為腺癌。
鏡檢：腺腔不規(guī)則，有單個(gè)的腺腔，但經(jīng)常可見幾個(gè)腺腔相連在一起。癌細(xì)胞可呈單層排列，但多數(shù)呈復(fù)層。細(xì)胞異型明顯，分裂象易見。
濕疹樣癌：又名佩吉特病(Paget’s病)。主要發(fā)生在40～60歲的婦女。主要表現(xiàn)為乳頭及乳暈皮膚的濕疹樣改變。
鏡檢：在乳頭及乳暈表皮內(nèi)見派杰細(xì)胞，該細(xì)胞體積大，比同層表皮細(xì)胞大2～3倍，圓形、卵圓形，細(xì)胞境界清楚，胞質(zhì)豐富。淺染或透亮，核大而圓，染色較淺，染色質(zhì)顆粒細(xì)，其間有染色質(zhì)凝塊，分裂象易見，核仁清楚，部分細(xì)胞質(zhì)內(nèi)可見色素顆粒。派杰細(xì)胞呈巢狀，腺樣或散在分布于表皮內(nèi)，主要分布于表皮底層，也可占據(jù)表皮全層。與佩吉特病并存的乳腺癌主要為導(dǎo)管內(nèi)癌和小葉原位癌，部分為浸潤性導(dǎo)管癌、單純癌和髓樣癌等。佩吉特病的生存率較一般乳腺癌高。
鱗狀細(xì)胞癌：真正的鱗癌罕見，它是在導(dǎo)管上皮鱗狀化生的基礎(chǔ)上發(fā)生的，惡性程度高。形態(tài)特征同發(fā)生在其他部位的鱗癌。如果癌組織大部分為鱗癌，僅小部分為其他類型的乳腺癌，也可診斷為鱗癌。
(3)其他少見的乳腺癌：
分泌型(幼年性)癌：多見于兒童。
鏡檢：其特點(diǎn)是含有腺或管腔結(jié)構(gòu)，癌細(xì)胞染色淺，有顯著的分泌活動(dòng)，在胞質(zhì)和腺腔內(nèi)有PAS陽性物質(zhì)。
富脂質(zhì)癌：富脂質(zhì)癌惡性程度高，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶的形態(tài)有時(shí)可類似組織細(xì)胞增生。
鏡檢：癌細(xì)胞排列成片狀和條索狀，胞質(zhì)豐富，透明或泡沫狀，脂肪染色強(qiáng)陽性。超微結(jié)構(gòu)研究也證明胞質(zhì)內(nèi)脂質(zhì)為分泌產(chǎn)物，而不是變性，可見許多脂質(zhì)空泡。有些脂質(zhì)空泡較大，致使細(xì)胞核推向一側(cè)。
類癌：乳腺類癌少見，形態(tài)同發(fā)生在乳腺各部位的類癌，用嗜銀染色可見胞質(zhì)內(nèi)有嗜弱蛋白銀的顆粒，腫瘤細(xì)胞分泌有銀色胺，但由于分泌量不多，又受正常肝組織的破壞，故只有當(dāng)腫瘤巨大而肝臟有轉(zhuǎn)移時(shí)，才出現(xiàn)類癌綜合征，潮紅、腹瀉、支氣管和肺動(dòng)脈痙攣等癥狀。
黏液表皮樣癌：形態(tài)同唾液腺的黏液表皮樣癌，罕見。由分泌黏液的腺上皮細(xì)胞、表皮細(xì)胞和中間型細(xì)胞組成，其惡性程度因組成細(xì)胞所占的比例而異。
未分化癌：為分化差的乳腺癌，癌細(xì)胞彌漫成片，巢狀結(jié)構(gòu)不明顯，需要與淋巴瘤鑒別，仔細(xì)觀察時(shí)隱約可見癌細(xì)胞呈腺癌的特點(diǎn)。
炎性乳腺癌：罕見。臨床上有紅、腫、熱、痛等炎癥的基本癥狀，很多被誤診為“乳腺炎”。
鏡檢：無通常所指的炎癥的組織學(xué)依據(jù)，如炎癥細(xì)胞浸潤等。部分病例可見皮膚淋巴管擴(kuò)張及癌檢形成，此類型發(fā)展迅速，預(yù)后差。有時(shí)患者初診時(shí)，就已有遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移。因其本質(zhì)非炎癥性，所以稱急性乳腺癌較為合適。