髓母細(xì)胞瘤

(一)發(fā)病原因
近來的研究認(rèn)為髓母細(xì)胞瘤由原始神經(jīng)干細(xì)胞演化而成，此類細(xì)胞有向神經(jīng)元及神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞等多種細(xì)胞分化的潛能，屬原始神經(jīng)外胚葉腫瘤(PNETs)，是一種神經(jīng)母細(xì)胞瘤，其位于后顱窩者又專稱為髓母細(xì)胞瘤。后顱窩中線處的髓母細(xì)胞瘤來源于后髓帆中向外顆粒層分化的室管膜增殖中心的原始細(xì)胞，這些細(xì)胞可能在出生后數(shù)年仍然存在。而偏于一側(cè)生長的髓母細(xì)胞瘤則發(fā)生于小腦皮質(zhì)的胚胎顆粒層，這層細(xì)胞位于軟膜下小腦分子層表層，此層細(xì)胞在正常情況下于出生后1年內(nèi)消失，這可能是髓母細(xì)胞瘤多見于兒童的原因之一。有人認(rèn)為在大齡兒童及成人腫瘤主要來源于前者，而小齡兒童髓母細(xì)胞瘤則來源于后者。
(二)發(fā)病機(jī)制
腫瘤位于小腦蚓部者約占80%，多數(shù)突向第四腦室生長，年齡較大者(13～15歲)少數(shù)位于小腦半球，有人解釋髓母細(xì)胞瘤來源于髓帆增殖中心，而大齡者可由小腦外顆粒層細(xì)胞殘余發(fā)展而來。極少數(shù)腫瘤可經(jīng)枕大孔向下發(fā)展到上頸髓椎管(即腦內(nèi)下降型枕大孔區(qū)腫瘤)。腫瘤高度惡性，常有瘤細(xì)胞脫落沿腦脊液播散轉(zhuǎn)移，可種植到馬尾、脊髓或大腦表面、腦室等處，有人統(tǒng)計發(fā)生腦脊髓轉(zhuǎn)移者占12%～46%。
1.發(fā)病機(jī)制 目前根據(jù)某些腫瘤發(fā)病特點(diǎn)、病理以及一些基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究，提出幾種學(xué)說。
(1)遺傳學(xué)說：在神經(jīng)外科領(lǐng)域中，某些腫瘤具有明顯的家族傾向性，如視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤、血管網(wǎng)織細(xì)胞瘤、多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤等，一般認(rèn)為它們均為常染色體顯性遺傳性腫瘤，外顯率很高。細(xì)胞及分子生物學(xué)研究表明，26%～45%髓母細(xì)胞瘤中有17號染色體短臂(17p)的丟失。然而，盡管在17p上有抑癌基因p53，進(jìn)一步研究表明髓母細(xì)胞瘤與p53基因的突變或丟失無明顯相關(guān)性，與髓母細(xì)胞瘤相關(guān)的癌基因及抑癌基因的改變?nèi)圆幻鞔_。
(2)病毒學(xué)說：實(shí)驗(yàn)研究表明，一些病毒包括DNA病毒和RNA病毒，若接種于動物腦內(nèi)可誘發(fā)腦瘤。
(3)理化學(xué)說：物理因素中被確認(rèn)的具有致腫瘤可能的是放射線，已有許多關(guān)于頭顱放療后引起顱內(nèi)腫瘤的報道。在化學(xué)因素中，多環(huán)芳香碳?xì)浠衔锖拖跛峄衔?，如甲基膽蒽、苯并比、甲基亞硝脲、亞硝基哌啶，在一些動物?shí)驗(yàn)中都可誘發(fā)腦瘤。
(4)免疫抑制學(xué)說：器官移植免疫抑制劑的應(yīng)用，會增加顱內(nèi)或外周腫瘤發(fā)生的風(fēng)險。
(5)胚胎殘余學(xué)說：顱咽管瘤、上皮樣及皮樣囊腫、畸胎瘤、脊索瘤明顯發(fā)生于殘留于腦內(nèi)的胚胎組織，這些殘余組織具有增殖分化的潛力，在一定條件下可發(fā)展為腫瘤。
2.病理學(xué)方面 髓母細(xì)胞瘤多為實(shí)質(zhì)性，呈灰紫色或粉紅色，質(zhì)地較脆軟，呈浸潤性生長，多數(shù)有假包膜，瘤內(nèi)有時可有壞死和出血，有鈣化或囊變者罕見。大齡組腫瘤發(fā)生在小腦半球者明顯多于小齡組，髓母細(xì)胞瘤可生長于一側(cè)小腦半球內(nèi)。腫瘤絕大部分發(fā)生在小腦蚓部并充滿第四腦室，多數(shù)對第四腦室底形成壓迫，僅少數(shù)腫瘤侵入第四腦室底部。腫瘤向上發(fā)展可梗阻導(dǎo)水管，極少數(shù)病例可突入導(dǎo)水管而達(dá)第三腦室后部。腫瘤向下可充滿枕大池，少數(shù)經(jīng)枕大孔延伸進(jìn)入椎管。
顯微鏡下觀察，細(xì)胞密集排列，常呈圓形、橢圓形、長橢圓形或近錐體形，細(xì)胞間有神經(jīng)纖維。腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)極少，大多數(shù)成裸核細(xì)胞，細(xì)胞大小一致，少量可呈菊花形結(jié)構(gòu)，但多數(shù)細(xì)胞無特殊排列。細(xì)胞核呈圓形或卵圓形，染色質(zhì)極為豐富，著色濃染，核分裂象多見。腫瘤內(nèi)只含有散在于腫瘤細(xì)胞間的毛細(xì)血管，纖維成分極少，可看到單個瘤細(xì)胞壞死，而很少見到火片壞死和出血病灶。腫瘤內(nèi)不同程度地形成假玫瑰花結(jié)節(jié)。形成假玫瑰花結(jié)節(jié)的瘤細(xì)胞呈長形，結(jié)節(jié)中無血管或真正的管腔，周圍為環(huán)行嗜酸性的纖維突觸，為神經(jīng)母細(xì)胞分化的標(biāo)志。腫瘤血管基質(zhì)由管壁很薄的血管組成，有時可有內(nèi)皮細(xì)胞的增生。髓母細(xì)胞瘤發(fā)生在小腦半球內(nèi)者，細(xì)胞間含有多量網(wǎng)狀纖維，比較硬韌，邊界亦較清楚，稱之為“促纖維增生型髓母細(xì)胞瘤”，也稱為“硬纖維型髓母細(xì)胞瘤”，此種預(yù)后較通常的髓母細(xì)胞瘤稍好。
髓母細(xì)胞瘤可向神經(jīng)元、星形膠質(zhì)細(xì)胞、少枝膠質(zhì)細(xì)胞分化，少數(shù)可多向分化，部分成為多纖維型。髓母細(xì)胞瘤中約20%為成結(jié)締組織性變異型，常見于大齡兒童或成人。曾有報道髓母細(xì)胞瘤治療后分化為成熟的星形細(xì)胞瘤和室管膜瘤。由于髓母細(xì)胞瘤呈多能分化的特性，文獻(xiàn)中甚至有向髓肌母細(xì)胞瘤分化的報道。
電鏡下腫瘤細(xì)胞之間有交錯的細(xì)胞突起鑲嵌排列，稱為“神經(jīng)氈樣綠洲排列”。瘤細(xì)胞呈圓形、多角形，相鄰細(xì)胞相互緊密壓擠、扭曲，呈特征性壓鑄模式。突起小而少，成疏電子性，細(xì)胞小氣缺乏，但縱向的20mm微管常見。有時可見胞體排列成外環(huán)狀，中心為實(shí)性，被交錯的突起充填，微絨毛和纖毛缺乏。細(xì)胞罕見有連接結(jié)構(gòu)，部分胞質(zhì)的局限性致密增厚。胞核大，可出現(xiàn)深陷溝裂，使核呈特殊的多葉狀。染色質(zhì)為細(xì)顆粒，偶有外周位的核仁。髓母細(xì)胞瘤可表現(xiàn)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞性分化和神經(jīng)膠質(zhì)分化傾向，前者電鏡下有軸突雛形形成，微管結(jié)構(gòu)顯著，偶見空心或?qū)嵭男∨?，個別可見突觸樣小泡形成;后者在核周圍和突起內(nèi)有成束的短股膠質(zhì)絲組成。神經(jīng)元和膠質(zhì)細(xì)胞分化被看成是腫瘤細(xì)胞保持正常髓母細(xì)胞雙向分化潛能的表現(xiàn)。
3.分類 中樞神經(jīng)系統(tǒng)顱內(nèi)腫瘤分類方法很多，比較具有代表性的主要有以下幾種，見表1。Bailey和Cushing的分類能反映腫瘤組織的來源及惡性程度，長期以來被世界多數(shù)地區(qū)的神經(jīng)外科和病理科所采用。在此基礎(chǔ)上衍生出一些新的分類方法，如Kernohan的Ⅰ-Ⅳ級分類法，Russell的膠質(zhì)瘤分類。較有影響的是Kernohan提出將膠質(zhì)瘤，包括星形細(xì)胞瘤、少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤、室管膜瘤和神經(jīng)源腫瘤等，按其分化程度分為Ⅰ-Ⅳ級，根據(jù)這個分類似乎能夠容易地判斷腫瘤的發(fā)展和病人的預(yù)后，因此受到臨床醫(yī)師歡迎，在國內(nèi)國際上使用多年。但此分類法也有缺陷，如同一腫瘤在不同部位，細(xì)胞分化即可不同，有些混合瘤無法分級，而有些腫瘤分級意義不大。在此基礎(chǔ)上世界衛(wèi)生組織制定了新的分類法，其特點(diǎn)是分類細(xì)致，包括了顱內(nèi)發(fā)生的各種腫瘤類型，吸收了既往各種分類的特點(diǎn)和長處，既反應(yīng)了腫瘤的形態(tài)學(xué)，又表明腫瘤的來源，并采用間變這一概念，可認(rèn)為是目前最好的分類。
腫瘤細(xì)胞可隨腦脊液播散至蛛網(wǎng)膜下腔或轉(zhuǎn)移至顱外，可達(dá)11%～43%。瘤組織呈灰紅或紫紅色，質(zhì)軟、易碎，邊界不清。鏡下腫瘤細(xì)胞密集，核呈圓形或橢圓形，深染，多有核分裂，胞質(zhì)及間質(zhì)較少，有的呈假菊形團(tuán)排列。