小腸類癌

(一)發(fā)病原因
小腸類癌來源于腸壁腺泡的細胞，是一種能產(chǎn)生小分子多肽類或肽類激素的腫瘤，即APUD細胞瘤。
(二)發(fā)病機制
1.組織化學與免疫組化 小腸類癌起源于腸黏膜腺管基底部的Kulchitsky細胞，Kulchitsky細胞又稱腸嗜鉻細胞，典型的腸嗜鉻細胞內(nèi)含有分泌顆粒，在組織化學水平上具有親銀性，故又稱嗜銀細胞癌。小腸類癌重氮反應陽性，黏膜染色通常陰性(圖1)。免疫組織化學染色，如NSE、chromogranin A、synaptophysin等陽性，提示腫瘤有向上皮和神經(jīng)內(nèi)分泌雙向分化的反應。
2.病理形態(tài)
(1)大體形態(tài)：約80%的小腸癌發(fā)生在回腸端60cm的范圍內(nèi)，其在黏膜下生長，多為1～3cm的黏膜下結(jié)節(jié)，呈廣基息肉狀。偶有大于10cm者。切面呈灰白色或淡黃色，界限清楚，質(zhì)硬。部分病例僅見黏膜下層局限性增厚，或呈息肉狀隆起，腫瘤表面覆蓋正常黏膜，潰瘍或出血少見。但20%～30%的病例可為多發(fā)性癌灶，同時可有數(shù)個或數(shù)十個癌灶。另外，約20%小腸類癌患者同時存在或以后發(fā)生身體其他部位的惡性腫瘤，其原因尚不清楚。小腸類癌生長相當緩慢。
(2)組織形態(tài)及分類：鏡下見瘤細胞較小，形態(tài)一致，為圓形或多角形，核小而規(guī)則，胞漿輕度嗜堿性，有嗜銀顆粒及含脂空泡，顆粒內(nèi)含5-羥色胺，瘤細胞形成巢狀，有時其中有假菊形團樣結(jié)構(gòu)。類癌的良惡性不取決于細胞形態(tài)，因為發(fā)生轉(zhuǎn)移的類癌，其細胞在形態(tài)上與局限的類癌細胞大多無差別，因此良惡性的區(qū)分以有無轉(zhuǎn)移作為判斷標準。
傳統(tǒng)的觀念認為類癌屬于低度惡性腫瘤，但隨著對該腫瘤的深入研究及隨訪觀察，發(fā)現(xiàn)不同類型的類癌其生物學行為不同，惡性程度亦不同。據(jù)此可將類癌分為三類：
①典型的類癌：是由緊密排列的多灶性實性團塊或小島所構(gòu)成，可排成小梁狀、緞帶狀、小管狀、腺泡狀或菊形團樣。瘤細胞較小，大小較一致，呈圓形或多邊形，細胞邊界不清晰，染色質(zhì)均細，核仁不明顯，核分裂象罕見，屬于低度惡性腫瘤。
②不典型類癌：其組織學特征與典型類癌相似，但瘤細胞伴一定程度的異型性，表現(xiàn)為核的多形性，核染色質(zhì)增多，核仁清楚，核分裂象多見，并可見瘤細胞灶性壞死，屬于中度惡性腫瘤。
③低分化神經(jīng)內(nèi)分泌癌(小細胞癌)：其形態(tài)似肺的燕麥細胞癌。癌細胞小，胞漿少，核深染，圓形或短梭形，核仁不明顯，癌細胞排列呈不規(guī)則的實性團塊或索狀，常見壞死，屬于高度惡性腫瘤。
3.轉(zhuǎn)移途徑 類癌具有惡性腫瘤浸潤生長的特性，癌浸潤破壞黏膜層、肌層和漿膜層以及周圍脂肪結(jié)締組織，并能浸入淋巴管，血管引起遠處轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移通常至肝臟、肺。至診斷明確時，多數(shù)小腸類癌已穿透腸壁(70%～80%)，可直接浸潤腸系膜，引起小腸系膜縮短和纏繞。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較常見，約30%～40%已有單純淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。血行轉(zhuǎn)移最常見是肝臟(約30%)，肝轉(zhuǎn)移灶常比原發(fā)癌灶大數(shù)倍。有無轉(zhuǎn)移與腫瘤的大小密切相關(guān)，據(jù)報道腫瘤直徑<1cm時僅2%發(fā)生轉(zhuǎn)移，1～2cm約50%出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，>2cm則80%已有轉(zhuǎn)移。
據(jù)國外報道，類癌轉(zhuǎn)移程度與腫瘤大小及起源部位有關(guān)?；啬c類癌在首次手術(shù)時有35%～40%可發(fā)生區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。如果腫瘤直徑1～2cm手術(shù)時50%病人可發(fā)生轉(zhuǎn)移，腫瘤直徑大于2cm，80%～90%病人會發(fā)生轉(zhuǎn)移。小腸類癌另一個表現(xiàn)是常與不同組織來源的第二原發(fā)腫瘤并存。類癌病人并存第二原發(fā)腫瘤多達30%～50%。
4.生物學特性 小腸類癌是一種APUD細胞瘤，可分泌一些血管活性物質(zhì)，如5-羥色胺、緩激肽、組織胺及兒茶酚胺等40多種肽類激素。5-羥色胺被肝臟及肺內(nèi)的單胺氧化酶分解為5-羥吲哚乙酸，經(jīng)尿液排出體外。若腫瘤釋放大量5-羥色胺等血管活性物質(zhì)，未能及時被全部分解，則可引起類癌綜合征。約10%的小腸類癌患者出現(xiàn)典型的類癌綜合征，此時，絕大多數(shù)已有肝轉(zhuǎn)移。估計在出現(xiàn)類癌綜合征之前，小腸類癌平均已生長了9年。
產(chǎn)生類癌綜合征的主要物質(zhì)是血清素和緩激肽，這些生物活性物質(zhì)經(jīng)門靜脈血流入肝臟，由用細胞滅活后再經(jīng)肺細胞滅活，只有當肝內(nèi)轉(zhuǎn)移腫瘤分泌大量活性物質(zhì)直接釋入肝靜脈分布到全身，或腫瘤釋放出大量活性物質(zhì)未被全部破壞時，患者才可出現(xiàn)類癌綜合征。血清素對周圍血管和肺血管均有直接收縮作用，對支氣管也有強力收縮作用;對節(jié)前迷走神經(jīng)和神經(jīng)節(jié)細胞有刺激作用，使胃腸道動力增加，分泌增多。循環(huán)血清素濃度增高還可引起心內(nèi)膜纖維化。
類癌屬于神經(jīng)內(nèi)分泌細胞的腫瘤，具有以下三個特征：
①胺(amine)含量高;
②能攝取胺的前身物質(zhì)(amine precursor);
③含有氨基酸脫羧酶，通過脫羧作用(deearboxy-lation)使胺前身物質(zhì)轉(zhuǎn)化為胺肽類激素。
這些生物活性物質(zhì)的出現(xiàn)，可引起類癌患者一系列癥狀，在一定程度上影響疾病的整個過程。目前所知類癌組織細胞所分泌的生物活性物質(zhì)有：5-羥色胺(5-HT)、組織胺、血管活性腸肽、生長抑素、神經(jīng)降壓素、胰多肽、P物質(zhì)、緩激肽、兒茶酚胺、前列腺素、胃動素、腸抑胃肽、胃泌素等。一個臟器的類癌組織可產(chǎn)生多種生物活性物質(zhì)，而不同臟器的類癌組織可含有同一種生物活性物質(zhì)。在上述眾多的生物活性物質(zhì)中，多數(shù)學者公認5-羥色胺及激活的緩激肽是引起類癌發(fā)作的主要生物活性物質(zhì)，其他生物活性物質(zhì)在類癌發(fā)展過程中的作用尚不十分清楚。
小腸類癌在發(fā)生上屬于中腸型類癌，形態(tài)學較典型，分泌大量5-羥色胺。在正常情況下從食物中攝取的色氨酸，98%用于合成煙酸和蛋白質(zhì)，僅有2%色氨酸用于5-羥色胺的合成，而類癌組織細胞把60%的色氨酸攝取合成5-羥色胺。色氨酸進入類癌組織后，首先進入類癌細胞的腸色素顆粒，在其中經(jīng)色氨酸-5-羥基酶作用轉(zhuǎn)化為5-羥色氨酸，再經(jīng)氨基酸脫氨酶作用轉(zhuǎn)化成5-羥色胺，此時由類癌組織細胞釋放進入血液，分別運送肝、肺，在這些臟器中經(jīng)單胺氧化酶作用轉(zhuǎn)化成5-羥吲哚乙醛再進入腎臟，經(jīng)乙醛脫氫酶作用最終變成5-羥吲哚乙酸，由尿中排出體外。
正常人血液中5-羥色胺濃度不高，不會出現(xiàn)類癌癥狀，而類癌病人其癌組織細胞將50%～60%的色氨酸攝取并用于合成5-羥色胺，故血中5-羥色胺水平明顯增高而引起一系列臨床表現(xiàn)。小腸類癌細胞產(chǎn)生的65%的5-羥色胺經(jīng)肝臟滅活，后再經(jīng)腎臟進一步滅活以5-羥吲哚乙酸的形式排出體外，故血中5-羥色胺水平不高，不會出現(xiàn)明顯的類癌癥狀，但尿中5-羥吲哚乙酸含量明顯增高。隨著類癌病變的加重，一方面其類癌組織細胞產(chǎn)生的5-羥色胺過多，超過了肝、肺的滅活能力;另一方面，胃腸道類癌多產(chǎn)生肝臟轉(zhuǎn)移，又可使肝臟對5-羥色胺的滅活能力減低，此時血中5-羥色胺水平明顯增高，病人因之可出現(xiàn)臨床癥狀。血中5-羥色胺逐漸增高，病人的癥狀就越明顯。如類癌細胞分泌過多的肽胺類激素可產(chǎn)生典型的類癌綜合征。