血管損傷

(一)發(fā)病原因
任何外來(lái)直接或間接暴力侵襲血管，均可能發(fā)生開(kāi)放性或閉合性血管損傷。血管損傷的病因復(fù)雜，因而分類(lèi)也不一致。按作用力情況而言，可分為直接損傷和間接損傷;按致傷因素可分為銳性損傷和鈍性損傷;按損傷血管的連續(xù)性可分為完全斷裂、部分?jǐn)嗔押脱艽靷?按血管損傷的程度可分為輕、中、重型損傷。當(dāng)然，無(wú)論哪種分類(lèi)都不能完全地概括其血管損傷的全貌。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.病理生理 在血管損傷中，作用力不同，其血管損傷情況各異。血管損傷不同程度的病理改變致使其臨床表現(xiàn)和預(yù)后也不盡相同。一般說(shuō)來(lái)，銳性損傷可造成血管的完全或部分?jǐn)嗔?，以出血為主。鈍性損傷可造成血管內(nèi)膜、中膜不同程度的損傷，形成血栓，以阻塞性改變?yōu)橹鳌?br /> (1)動(dòng)脈痙攣：多數(shù)由鈍性暴力或高速子彈(600m/s)引起的成腔效應(yīng)，使得交感神經(jīng)網(wǎng)受刺激造成血管平滑肌收縮，發(fā)生長(zhǎng)節(jié)段的長(zhǎng)時(shí)間的動(dòng)脈痙攣，如果其側(cè)支循環(huán)不充分，亦可造成肢體的缺血甚至壞死。
(2)動(dòng)脈挫傷：多由鈍性暴力所致，常見(jiàn)骨折、關(guān)節(jié)脫位或加速—減速的切應(yīng)力造成，血管內(nèi)膜、中膜對(duì)于過(guò)度伸展、牽拉、扭曲的耐力差致使內(nèi)中膜首先破裂造成動(dòng)脈管壁的廣泛血腫，斷裂動(dòng)脈內(nèi)膜脫入管腔內(nèi)形成血栓。
(3)動(dòng)脈部分?jǐn)嗔眩憾酁殇J器由血管外壁刺入或醫(yī)源性插管造成血管部分?jǐn)嗔?。其病理改變與完全斷裂不同，部分?jǐn)嗔训膭?dòng)脈不能完全回縮入周?chē)M織，且動(dòng)脈的回縮擴(kuò)大了裂口，出血更為嚴(yán)重。如果有通向體外或體腔的直接通路，發(fā)生嚴(yán)重的大出血，可在短期內(nèi)危及生命。出血自動(dòng)停止的可能性小或經(jīng)短時(shí)間內(nèi)停止后再出血。有時(shí)卷曲的內(nèi)膜片可導(dǎo)致局部血栓形成，覆蓋裂口處，又由于其他動(dòng)脈壁保持完整性，故此，有20%左右遠(yuǎn)端的脈搏可繼續(xù)存在。由此，可掩蓋動(dòng)脈損傷的本質(zhì)。
(4)動(dòng)脈血管完全斷裂：因完全斷裂的血管自身回縮或回縮入周?chē)M織、且斷裂的內(nèi)膜向內(nèi)卷曲形成血栓。通常出血量較少，但可因血運(yùn)中斷發(fā)生四肢、內(nèi)臟的缺血。引起肢體和臟器的壞死。
(5)外傷性假性動(dòng)脈瘤形成：動(dòng)脈部分?jǐn)嗔押?，裂口周?chē)纬裳[。血腫機(jī)化后血流仍與血腫腔相溝通，通過(guò)中央的動(dòng)脈裂孔處循環(huán)的進(jìn)出于血腫腔內(nèi)形成假性動(dòng)脈瘤。動(dòng)脈瘤的外層為機(jī)化的纖維組織，內(nèi)層為機(jī)化血栓，瘤壁不含正常3層結(jié)構(gòu)，既可造成隨時(shí)破裂，又可不斷地向遠(yuǎn)端施放血栓，造成遠(yuǎn)端缺血性改變。
(6)動(dòng)靜脈瘺的形成：如臨近的靜脈和動(dòng)脈同時(shí)伴有損傷，動(dòng)脈的血流即向低壓的靜脈流去，形成了外傷性動(dòng)靜脈瘺。如不能及時(shí)處理可造成循環(huán)系統(tǒng)障礙，以致心功能衰竭。
應(yīng)該指出的是病人的預(yù)后不僅取決于血管損傷的分類(lèi)，還取決于血管損傷的部位、合并臟器損傷的有無(wú)、創(chuàng)口污染以及救治的時(shí)間和條件等諸因素。
2.血管損傷的部位及頻度 血管損傷多見(jiàn)于20～40歲男性。四肢血管損傷的發(fā)生頻度在周身血管損傷中占首位，且容易致殘。Moris 1964年總結(jié)891例和平時(shí)期動(dòng)脈損傷部位頻度，四肢動(dòng)脈占80%左右。胸腹部大血管損傷病死率高，搶救困難。其損傷的頻度則以左鎖骨下動(dòng)脈分叉稍下方的降主動(dòng)脈為多見(jiàn)。Parmley 1959年報(bào)道275例大動(dòng)脈的損傷，左鎖骨下動(dòng)脈分叉稍下方的降主動(dòng)脈損傷占45%。很多情況下動(dòng)靜脈同時(shí)合并損傷，且合并其他臟器的損傷。