髂靜脈壓迫綜合征

(一)發(fā)病原因
1.解剖學因素 髂動脈與髂靜脈的解剖關系是髂靜脈壓迫綜合征產(chǎn)生的基礎。雙側髂總靜脈于第5腰椎體中下部平面的右側，匯合成下腔靜脈而沿脊柱上行。右髂總靜脈幾乎成直線與下腔靜脈連續(xù)，而左髂總靜脈則自骨盆左側橫行向右，于腰骶椎之前與下腔靜脈匯合時幾乎成直角。腹主動脈則自脊柱左旁下行，于第4腰椎體下緣平面分為左、右髂總動脈，故右髂總動脈跨越左髂總靜脈的前方，然后向骨盆右下延伸。有研究發(fā)現(xiàn)，在近3/4人體內，右髂總動脈于雙側髂總靜脈匯合點水平跨越左髂總靜脈;1/5的人在這一點輕度偏上的水平，少數(shù)人在這一點的下方。這樣，左髂總靜脈或多或少被腰骶椎的生理性前凸推向前方，同時又被跨越于其前方的右髂總動脈壓向后方，使其處于前壓后擠的解剖位置。當人體直立而腰骶部高度前傾時，生理性前凸加劇使壓迫更加明顯;當人體處于坐位時，壓迫得以緩解或消失。
偶爾，左髂總靜脈的壓迫來源于低分叉的腹主動脈、扭曲的左髂總動脈、膀胱、腫瘤、異位腎臟等。
2.靜脈腔內異常結構 McMurrich、Erich和Krumbharr等分別對大量無顯著左下肢靜脈疾病表現(xiàn)的尸體進行解剖學觀察后發(fā)現(xiàn)，左髂總靜脈受壓和腔內粘連的發(fā)生率分別為32.3%、23.8%和14%。1956年，May和Thurner提出在尸解中有22%存在左髂總靜脈腔內類似嵴狀的結構，這種嵴狀結構包含纖維細胞、膠原和大量毛細血管。由于胎兒髂總靜脈腔內找不到這種結構，故他們認為這是由于左髂總靜脈受右髂總動脈和第5腰椎壓迫的一種獲得性反應結果。Pinsolle等細致觀察130具尸體的腔-髂靜脈連接點，其中121具尸體的左髂總靜脈腔內存在異常結構。他將其分為5類：
(1)嵴：雙髂總靜脈連接點處呈矢狀位的三角形垂直突向腔內的細小結構。
(2)瓣：髂總靜脈側緣的類似燕窩的結構。
(3)粘連：靜脈前后壁一定長度和寬度的融合。
(4)橋：長條狀結構將管腔分為2～3個不同口徑和空間方向的部分。
(5)束帶：隔膜樣結構使管腔形成類似篩狀的多孔狀改變。髂總靜脈內異常結構來源和意義仍存在爭論。
目前更傾向于解釋為右髂總動脈、腰骶椎與左髂總靜脈的緊密接觸，以及動脈搏動使靜脈壁反復受刺激，引起靜脈的慢性損傷和組織反應所致。這一觀點主要依據(jù)為：①這一解剖結構位置相當恒定，總是在右髂總動脈與左髂總靜脈的鄰近點水平;②動靜脈之間存在致密的纖維組織;③腔內正常的內膜、中膜組織被一種整齊的結締組織代替，表面覆蓋一層正常的內皮細胞，這種結構與機化的血栓顯著不同。另一種觀點涉及先天性因素，認為這種腔內異常結構同新生組織或炎性組織的類似粘連結構在組織學上明顯不同。其次，從胚胎發(fā)育上來說，右髂總靜脈完全來源于右骶主要靜脈;左髂總靜脈來源于雙側骶主要靜脈的融合，并常形成2個或2個以上管道，靜脈內異常結構來源于這些管道在發(fā)育過程中的退化不完全。據(jù)文獻報道，該組織結構的存在具有家族史傾向。
3.繼發(fā)血栓形成 在髂靜脈受壓和腔內異常結構存在的基礎上，一旦合并外傷、手術、分娩、惡性腫瘤或長期臥床，使靜脈回流緩慢或血液凝固性增高等情況，即可繼發(fā)髂-股靜脈血栓形成。Johnson等認為，避孕藥有助于解釋髂靜脈壓迫綜合征好發(fā)于青年女性。
一旦血栓形成，髂靜脈壓迫及粘連段即進一步發(fā)生炎癥和纖維化，使髂靜脈由部分阻塞發(fā)展為完全阻塞。由于壓迫和腔內異常結構的存在，髂靜脈血栓形成后很難再通，使左髂總靜脈長期處于閉塞狀態(tài)而難以治愈。
(二)發(fā)病機制
髂靜脈內外因素引發(fā)的管腔狹窄或阻塞所導致的下肢靜脈血流動力學變化，是髂總靜脈受壓綜合征病理生理學和演變過程的基礎。
1.側支血管形成 盆腔內有豐富的側支靜脈，在減緩髂總靜脈受壓綜合征血流動力學變化中起到重要的作用。以左髂總靜脈為例，可以通過髂內靜脈—骶前靜脈叢及女性器官靜脈叢對側髂內靜脈。腰升靜脈—骶中、前和外靜脈—腹胸腔和奇靜脈;盆腔靜脈—椎靜脈系統(tǒng)。下肢近端深淺靜脈的分支靜脈，也會起到一定側支循環(huán)作用。側支循環(huán)的代償能力比較強，例如左側髂腰靜脈、腰升靜脈和骶中靜脈的直徑總和可平均擴大3mm上下。髂總靜脈受壓綜合征靜脈血流動力學變化，在側支循環(huán)能夠代償或負荷不大的情況下，下肢就不會出現(xiàn)或僅有輕度的臨床表現(xiàn)。
2.演變過程 血流動力學變化的程度，決定于髂靜脈阻塞和所導致靜脈血回流障礙的程度。演變過程是盆腔和下肢靜脈壓升高—靜脈擴張—繼發(fā)相對性瓣膜關閉不全、淺靜脈和精索靜脈曲張。婦女盆腔靜脈嚴重擴張，會形成所謂“子宮旁組織靜脈曲張”。
髂靜脈內外病變嚴重時，多出現(xiàn)明顯的狹窄或阻塞。這是髂總靜脈受壓綜合征發(fā)生髂總靜脈血栓形成的解剖因素。張源亮等報道腔內粘連結構可使髂靜脈縮小4.3%～88.6%，平均33.9%。付家玨等報道1和2個粘連結構時，靜脈分別縮小20%和43%。趙軍等35個肢體由髂總靜脈受壓綜合征引起的下肢深靜脈血栓形成中，管腔狹窄41.7%和100%者分別為31.4%和45.7%。由此可見嚴重狹窄和完全阻塞在靜脈血栓形成中的作用。并認為靜脈狹窄近50%，其形成率將大為增加。