鋰腎病

(一)發(fā)病原因
因長(zhǎng)期接受鋰治療由鋰制劑引起的中毒性腎損害。
(二)發(fā)病機(jī)制
鋰的毒性作用與其抑制腺嘌呤環(huán)化酶，降低環(huán)化AMP水平的作用有關(guān)。降低的環(huán)化AMP水平有利糖原合成，抑制糖原分解。此外，鋰還抑制糖原合成酶的蛋白激酶抑制因子，并抑制其他與糖原分解有關(guān)的酶。前述機(jī)制與應(yīng)用鋰劑治療時(shí)糖原在遠(yuǎn)端小管和集合管的堆積有關(guān)，進(jìn)而參與腎臟組織學(xué)和功能改變的發(fā)生。其發(fā)病機(jī)制為：
1.腎臟水代謝功能障礙 目前認(rèn)為鋰引起多尿和煩渴可能有多種機(jī)制，其中可以肯定的、而且起主要作用的機(jī)制是一種腎性尿崩。這是一種發(fā)生在遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端部分和集合管的損害，以對(duì)內(nèi)源性和外源性加壓素敏感性受損為特征。發(fā)生這種損害的部分機(jī)制是鋰對(duì)抑制腺苷酸環(huán)化酶，使加壓素引起的cAMP的生成受損。但是cAMP的生成受損可能不是這種毒性作用的唯一機(jī)制。此外，在大鼠進(jìn)行的研究表明鋰并不改變離體灌注乳頭對(duì)加壓素的反應(yīng)性，并且提示在接受鋰治療的大鼠血漿中存在一種因子，后者能在遠(yuǎn)端腎單位受體部位干擾加壓素的作用。
在接受鋰制劑治療而出現(xiàn)多尿和煩渴的患者，水負(fù)荷過程中的無電解質(zhì)水生成未受損，但其在缺水情況下重吸收無溶質(zhì)水的能力明顯減低。服用噻嗪類利尿藥之后前述兩種癥狀都能減輕。在腎性尿崩時(shí)噻嗪類利尿藥可通過減少向遠(yuǎn)端腎單位的水的輸送而產(chǎn)生抗利尿作用，這種作用是通過利鈉利尿，減少細(xì)胞外容量，降低腎小球?yàn)V過率和增加近端小管鈉和水重吸收分?jǐn)?shù)實(shí)現(xiàn)的。噻嗪類利尿藥同時(shí)使鋰的重吸收亦增加，可能引起快速的鋰排泄。保鉀利尿藥Amiloride能通過抑制遠(yuǎn)端小管細(xì)胞對(duì)鋰的攝取，減輕鋰引起的多尿。
2.尿酸化障礙 除尿濃縮能力受損外，嚴(yán)重病例還可有遠(yuǎn)端部位尿酸化障礙。Perez等報(bào)道本病多數(shù)病例有這種障礙，但Donker等在28例服用鋰劑的個(gè)體中只發(fā)現(xiàn)2例在酸負(fù)荷后尿酸化不能達(dá)到pH5.4，而Coppen等在服用鋰劑分別達(dá)1～12.5年的16例個(gè)體未發(fā)現(xiàn)尿酸化功能障礙。
研究發(fā)現(xiàn)：只要血漿碳酸氫根水平正常，碳酸氫根排泄分?jǐn)?shù)很小，而且尿中磷和氨排泄分?jǐn)?shù)均正常，提示鋰引起的尿酸化障礙發(fā)生在遠(yuǎn)端而非近端小管。
3.急性腎功能衰竭 人和動(dòng)物急性鋰中毒均可導(dǎo)致急性腎功能衰竭。其機(jī)制涉及小管細(xì)胞變性和壞死。Evan和Ollerich對(duì)本病超微結(jié)構(gòu)變化的研究發(fā)現(xiàn)，有線粒體腫脹、粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)擴(kuò)張和頂端胞質(zhì)膨大。在由鋰中毒引起的人體急性腎功能衰竭，有腎小管壞死發(fā)生。
目前多數(shù)學(xué)者的研究未提示接受鋰治療的療程與功能損害的程度有明顯相關(guān)性。有人對(duì)7例發(fā)生急性腎功能衰竭的鋰治療患者進(jìn)行了腎活檢，結(jié)果顯示主要改變?yōu)殚g質(zhì)纖維化和局灶性小管萎縮，這些病理改變顯然與急性腎功能衰竭不相關(guān)。另有一項(xiàng)腎活檢研究，同時(shí)觀察了一組與急性鋰中毒有關(guān)的急性腎功能衰竭患者和一組無急性毒性表現(xiàn)的鋰治療患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：以往被認(rèn)為與急性毒性有關(guān)的間質(zhì)白細(xì)胞浸潤、小管擴(kuò)張和變性等病理改變?cè)趦山M無顯著差異，而急性缺血性小管壞死并未在有急性腎功能衰竭的急性鋰中毒患者中見到。