原發(fā)性巨球蛋白血癥腎損害

(一)發(fā)病原因
巨球蛋白血癥所致的腎損害，主要是由于下列原因：腎臟淋巴樣細胞浸潤;高黏滯血癥;淀粉樣變性;免疫介導的腎小球腎炎，主要是IgM在腎組織中沉積。
WM病因未明，但已有研究發(fā)現(xiàn)該病患者的異常增生B細胞存在細胞表面分子變異及其染色體異常。尚未發(fā)現(xiàn)明顯的誘發(fā)因素，如社會人口統(tǒng)計學差異、既往疾病史、藥物史、嗜酒史、特殊職業(yè)史、放射接觸史或家族腫瘤史等。盡管如此，但已有WM呈家族發(fā)病的報告。一家4兄弟，各個體血清存在抗原性不同的IgM，且各個體表現(xiàn)不盡相同，如WM、未定性的單克隆免疫球蛋白病(MGUS)、伴有周圍神經(jīng)病變的MGUS及原發(fā)性淀粉樣變;另外，12個親屬中有5個出現(xiàn)血清免疫球蛋白水平包括IgA、IgG和IgM升高，提示免疫球蛋白合成存在異常。
1.細胞表面標記的變異 細胞表面標記研究提示W(wǎng)M患者在B細胞分化早期階段出現(xiàn)異常，與多發(fā)性骨髓瘤患者出現(xiàn)漿細胞異常有區(qū)別。WM細胞表達正常B細胞所有表面抗原(CD19、CD20和CD24)，但大約75%的WM患者只表達一種輕鏈(κ鏈)。與正常B細胞不同的是WM中B細胞常表達CD9、CD10(CALLA)和CD11b，并可能表達CD5。WM中的淋巴細胞、漿細胞和漿細胞樣淋巴細胞均來源于同一克隆，但其成熟程度不同，且發(fā)現(xiàn)其B細胞在不同的分化階段表達CD45同分異構體是不均一的。
2.染色體異常 WM常見細胞染色體異常，但目前尚未掃描出特異性異常。
(二)發(fā)病機制
大多數(shù)WM病人血清單克隆IgM占總蛋白的30%以上，1/3病人的巨球蛋白有冷凝集素的特性。由于血液中存在大量IgM，能使紅細胞、白細胞及血小板黏附，形成高黏滯血癥。雖然IgG型和IgA型多發(fā)性骨髓瘤時，IgG在血漿中聚集及IgA共價連接成多聚體，亦可發(fā)生高黏滯血綜合征，但遠較原發(fā)性巨球蛋白血癥為少見。一般認為血漿中異常免疫球蛋白濃度超過50g/L者易發(fā)生血高黏滯綜合征。WM病人常見嚴重的高黏滯血綜合征，是引起全身癥狀的重要原因，亦是引起腎損害的重要原因。巨球蛋白血癥所致的腎損害的主要機制有以下幾方面：
1.腎臟淋巴樣細胞浸潤 WM腎內(nèi)淋巴樣細胞浸潤達50%～60%，但腎小管內(nèi)管型形成和“骨髓瘤腎”很少見到。而較IgG型多發(fā)性骨髓瘤患者，腫瘤細胞浸潤腎臟的發(fā)生率為高，一般大于30%。
2.高黏滯血癥 WM中幾乎所有患者在病程的某一階段可出現(xiàn)高黏滯血癥和高容量血癥的癥狀和體征。與之相比，在IgG型多發(fā)性骨髓瘤患者中僅4.2%發(fā)生高黏滯血癥，兩者的明顯差異可能與IgM主要在血管內(nèi)沉積有關，IgG僅40%沉積于血管內(nèi);其次與IgM的形狀和結構也有關聯(lián)。
3.淀粉樣變性 WM患者很少發(fā)生淀粉樣變，在器官浸潤方面，原發(fā)性淀粉樣變與骨髓瘤相關的淀粉樣變兩者無明顯區(qū)別。一般認為，同時有骨髓瘤和淀粉樣變的患者預后差，平均生存期低于12個月。當化療使病情緩解后，可延長患者生存時期，淀粉樣變可逐漸消退。
4.免疫介導的腎小球腎炎 WM患者往往并發(fā)腎小球病變。在有些患者中，可檢測出與免疫復合物腎炎相關的冷球蛋白。巨球蛋白血癥患者中40%以下可發(fā)現(xiàn)大量IgM在內(nèi)皮下沉積。