嘔血與黑糞

(一)發(fā)病原因
引起上消化道出血的病因很多，現(xiàn)根據(jù)病變的性質(zhì)將出血的病因分為5類。
1.炎癥與潰瘍性因素
(1)食管炎、食管糜爛或潰瘍(包括Barrett食管)、反流性食管炎。
(2)急、慢性胃炎，尤急性糜爛出血性胃炎(急性胃黏膜病變或稱應(yīng)激性潰瘍，其中如系重度燒傷后引起的應(yīng)激性潰瘍常稱為Curling潰瘍;出血性腦血管病變及腦腫瘤所致的潰瘍稱之為Curling潰瘍)。急性胃黏膜病變引起的出血占上消化道出血的20%左右。
(3)胃、十二指腸潰瘍病，是引起出血的最常見病因。尤其是十二指腸潰瘍病，占上消化道出血的70%～80%。
(4)胃十二指腸潰瘍手術(shù)后(畢羅Ⅰ或Ⅱ式手術(shù))所致的吻合口炎或潰瘍，殘胃炎或殘胃潰瘍也是較多見的出血病因。
(5)強(qiáng)酸、強(qiáng)堿及酚類等化學(xué)物質(zhì)引起的食管、胃與十二指腸的灼傷，必然會(huì)導(dǎo)致黏膜的糜爛與潰瘍形成，最終發(fā)生出血。
(6)急性壞死出血性胰腺炎，當(dāng)發(fā)生壞死出血后，血液可經(jīng)主胰管進(jìn)入十二指腸，也可因并發(fā)出血性十二指腸炎所致。
(7)其他炎癥性病變尚有胃及十二指腸結(jié)核、克羅恩病(Crohn病)、胃血吸蟲病及胃嗜酸性肉芽腫等。
2.機(jī)械性因素
(1)食管裂孔疝：當(dāng)食管下端炎性水腫明顯或已發(fā)生糜爛、潰瘍時(shí)?？梢疠^大量出血。此外，如疝入胸腔的部分胃發(fā)生嵌頓或梗阻時(shí)，則可引起大出血。
(2)食管下端黏膜裂傷：也稱Mallory-Weiss綜合征。出血多因食管-胃連接部的黏膜發(fā)生撕裂所致。約占上消化道出血的5%左右。
(3)器械或異物損傷食管：如誤吞魚刺而刺破食管黏膜或吞入縫針刺破食管等。
(4)膽道病變：如膽囊、膽管結(jié)石嵌頓、膽道蛔蟲等均可導(dǎo)致膽管出血。
(5)胃扭轉(zhuǎn)：可能系發(fā)生扭轉(zhuǎn)部位的血管和黏膜缺血、損傷而致出血。
(6)胃黏膜脫垂：脫垂的胃黏膜如嵌頓于幽門管，再加之幽門管持續(xù)性痙攣，即可引起嵌頓黏膜缺血、糜爛，甚至引起壞死而致出血。但此種情況十分少見。
(7)食管、胃及十二指腸憩室：食管憩室好發(fā)于食管上部后壁;胃憩室可發(fā)生于胃的任何部位，但較少見;十二指腸憩室較多見，且多位于十二指腸壺腹部或十二指腸降部內(nèi)側(cè)，常緊鄰乳頭部。憩室出血多因憩室炎或糜爛所致。
3.血管性因素
(1)食管及胃底曲張靜脈破裂：引起靜脈曲張的病因較為復(fù)雜，可因肝內(nèi)或肝外的各種病變而導(dǎo)致門靜脈高壓，最后引起食管、胃底靜脈曲張，如發(fā)生破裂則可導(dǎo)致大出血，占上消化道出血的8%～10%。
①肝內(nèi)因素：
A.肝硬化(結(jié)節(jié)性、肝纖維化或膽汁性)。是引起食管、胃底靜脈曲張最常見的原因。
B.血色病。系先天性遺傳性鐵代謝障礙性疾病，大量含缺血黃素貯存于肝臟組織中而導(dǎo)致的結(jié)節(jié)性肝硬化。
C.肝豆?fàn)詈俗冃?Wilson病)。系先天性銅代謝障礙性疾病，除有神經(jīng)、精神等癥狀外，常同時(shí)伴有結(jié)節(jié)性肝硬化。
D.結(jié)節(jié)病。本病以多系統(tǒng)臟器的非干酪性肉芽腫為主要病變，50%～70%的結(jié)節(jié)病可出現(xiàn)肝脾腫大，晚期導(dǎo)致肝硬化、門靜脈高壓。
②肝外因素：
A.肝靜脈阻塞或血栓形成、Budd-Chiari綜合征(多為肝靜脈血流匯入下腔靜脈入口處的阻塞)。
B.門靜脈炎、門靜脈血栓形成或門靜脈內(nèi)癌栓阻塞。
C.門靜脈狹窄或海綿狀血管瘤變異。
D.門靜脈受鄰近腫大淋巴結(jié)或腫塊壓迫，而致門靜脈狹窄或梗阻。
E.少數(shù)慢性胰腺炎并發(fā)胰腺巨大囊腫壓迫，或胰腺周圍硬化而導(dǎo)致門靜脈及脾靜脈阻塞或血栓形成，最終可導(dǎo)致節(jié)段性門靜脈高壓癥。
(2)Dieulafoy病(胃黏膜下恒徑動(dòng)脈破裂)：系緊貼黏膜下的小動(dòng)脈在胃黏膜的炎癥、糜爛后發(fā)生破裂而導(dǎo)致出血，也可是胃黏膜下層曲張的小動(dòng)脈瘤破裂而致出血。近年來隨著急診胃鏡的廣泛開展，因本病發(fā)生大出血者日趨增多，多見于中、老年患者。其出血特點(diǎn)常呈噴射狀或呈搏動(dòng)性出血。
(3)主動(dòng)脈-食管、胃腸道瘺或動(dòng)脈瘤破裂常導(dǎo)致大出血，見于以下疾病。
①胸主動(dòng)脈瘤破入食管。
②腹主動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈或脾動(dòng)脈瘤破入胃、十二指腸。
③胃動(dòng)脈瘤、胃十二指腸動(dòng)脈瘤或胰十二指腸動(dòng)脈瘤破裂出血，胃十二指腸動(dòng)靜脈或胰十二指腸動(dòng)靜脈畸形或血管發(fā)育不良而致出血。
④食管異物(如較大的魚刺)穿破胸主動(dòng)脈或主動(dòng)脈弓后，如時(shí)間過長，當(dāng)拔除異物后可引起食管內(nèi)大出血。
(4)遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥(hereditary telangiectasis)：系罕見的家族性先天性疾病。血管擴(kuò)張可發(fā)生于消化道的任何部位。
(5)藍(lán)色橡皮皰痣綜合征(Blue rubber bleb nerus綜合征)：此綜合征罕見，其特點(diǎn)是皮膚及消化道同時(shí)發(fā)生海綿狀或毛細(xì)血管性血管瘤，瘤表現(xiàn)為藍(lán)色斑痣樣。如發(fā)生破裂，則可導(dǎo)致出血。
(6)動(dòng)脈炎：
①結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎。當(dāng)病變侵犯胃腸道黏膜下層及肌層小動(dòng)脈時(shí)，?？尚纬赡覡顒?dòng)脈瘤，如發(fā)生破裂即導(dǎo)致出血。
②系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)。發(fā)生出血主要是胃腸道黏膜的血管炎所致。
③彈性假黃色瘤(pseudoxanthoma elasticum)。屬罕見的一種結(jié)締組織疾病，發(fā)生出血是因胃腸道血管的彈力纖維遭受破壞所致。
(7)胃動(dòng)脈硬化：患者多為老年人，常伴全身性的動(dòng)脈粥樣硬化，誘因多為酒精、粗糙食物及藥物，出血停止后鋇餐或胃鏡檢查可無異常發(fā)現(xiàn)。出血系胃黏膜或黏膜下的微小硬化動(dòng)脈破裂所致，出血的表現(xiàn)形式與Dieulafoy病有相似之處。
4.腫瘤性因素
(1)良性腫瘤：
①食管、胃及十二指腸息肉或息肉病。
②食管、胃及十二指腸的平滑肌瘤或神經(jīng)纖維瘤等。
(2)惡性腫瘤：
①食管癌、胃癌。也是引起出血較常見的病因，占上消化道出血的10%～20%。
②十二指腸癌。原發(fā)性十二指腸癌并不多見。
③胃、十二指腸平滑肌肉瘤或淋巴瘤，也較少見。
④類癌。發(fā)生在胃、十二指腸的類癌較少見。
⑤膽囊、膽管癌(主要為膽總管癌)或Vater壺腹癌。在癌腫中，是較為多見的出血原因。
⑥肝癌破入膽道、胰腺癌破入胰管。少數(shù)胰頭癌可因浸潤十二指腸后而引起大出血。
⑦縱隔惡性腫瘤如破入食管，則可表現(xiàn)為上消化道出血，但較少見。
5.全身性疾病
(1)血液系統(tǒng)疾?。喊ò籽　⒀巡?、血小板減少性紫癜、過敏性紫癜(尤其是腹型過敏性紫癜)、再生障礙性貧血、彌漫性血管內(nèi)凝血及其他凝血機(jī)制障礙性疾病，均可導(dǎo)致上消化道出血。
(2)重度肺氣腫及肺源性心臟病：系因高碳酸血癥和長期慢性缺氧而引起胃黏膜屏障功能減退，最終導(dǎo)致胃黏膜糜爛出血。
(3)心臟疾病，如風(fēng)心病、先天性心臟病、心肌病與縮窄性心包炎等：如發(fā)生右心功能衰竭時(shí)可引起體循環(huán)淤血，若淤血持續(xù)時(shí)間過長可使胃、十二指腸黏膜缺血、缺氧。重者，胃腸黏膜可發(fā)生糜爛、出血。
(4)急性傳染?。喝缌餍行猿鲅獰帷^端螺旋體病及重癥肝炎等可發(fā)生上消化道出血。
(5)其他：如尿毒癥，敗血癥等均可引起上消化道出血。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.門脈高壓 任何原因引起的門靜脈高壓的發(fā)展結(jié)果必然導(dǎo)致門靜脈與腔靜脈之間的側(cè)支循環(huán)的形成，主要表現(xiàn)為食管和胃底的靜脈曲張。這些曲張靜脈由不結(jié)實(shí)的黏膜下層組織所支持。曲張的靜脈壓力不斷增加而使靜脈壁變的菲薄，并且經(jīng)常受到食物的摩擦和反流到食管的酸性胃液的侵蝕，這些都是引起靜脈曲張破裂出血的原因。再者食管靜脈缺乏靜脈瓣，易受valsalva的影響，使胃冠狀靜脈的血不斷被灌入食管靜脈，故閉氣、用力排便等任何原因引起腹壓增高均可成為食管下段靜脈曲張破裂出血的誘因。
2.炎癥與潰瘍
(1)炎癥：急性糜爛性胃炎是引起嘔血與黑便的常見病變，故又稱急性出血性胃炎。一般由酗酒、阿司匹林、保泰松、吲哚美辛等藥物造成胃黏膜上皮細(xì)胞的脂蛋白層損害，胃腔內(nèi)的氫離子得以反彌散至胃黏膜層內(nèi)，引起炎癥，并刺激肥大細(xì)胞釋放組胺等血管活性物質(zhì)，以致有充血、水腫、糜爛、出血、甚至出現(xiàn)潰瘍。皮質(zhì)激素可促使胃酸、胃蛋白酶的分泌，而抑制胃黏液分泌，削弱了胃黏膜的屏障作用，為氫離子反彌散提供了條件，加重了胃黏膜的損害，可引起上消化道大量出血。
(2)潰瘍：胃、十二指腸局部黏膜損害因素和黏膜保護(hù)因素之間失去平衡，以及幽門螺桿菌(Hp)感染是潰瘍病發(fā)生的基本因素。損害作用中胃酸-胃蛋白酶的消化作用，尤其十二指腸潰瘍患者壁細(xì)胞數(shù)目明顯高于正常人，分泌大量胃酸。胃竇部潴留時(shí)，G細(xì)胞大量分泌，促使胃泌素分泌，刺激胃壁細(xì)胞分泌胃酸，當(dāng)胃酸pH<4時(shí)，使胃腺主細(xì)胞分泌的胃蛋白酶原活化，可產(chǎn)生潰瘍。保護(hù)因素中當(dāng)胃的黏液-黏膜屏障作用被乙醇、藥物、炎癥等多種因素破壞時(shí)，為潰瘍的形成創(chuàng)造了條件。幽門螺桿菌感染能減少胃黏液的分泌，其代謝產(chǎn)物可對(duì)胃黏膜具有毒性，兩者均能降低黏液-黏膜屏障的防御能力，為潰瘍的形成及復(fù)發(fā)進(jìn)一步創(chuàng)造了條件。當(dāng)潰瘍活動(dòng)期侵蝕較大血管時(shí)，可引起大量出血。
3.腫瘤 惡性腫瘤以胃癌最多見，其次也見于食管癌、平滑肌肉瘤等，常因糜爛、潰瘍及壞死而出血。良性腫瘤常見于上消化道的血管瘤、平滑肌瘤、息肉，常常因感染，糜爛或血管破裂而出血。
4.物理或化學(xué)損傷 物理損傷如食管賁門黏膜撕裂癥，由于劇烈嘔吐致使腹內(nèi)壓或胃內(nèi)壓力突然升高，當(dāng)壓力超過13.3/20kPa(100～150mmHg)時(shí)導(dǎo)致食管與胃賁門連接處的黏膜和黏膜下層呈縱行撕裂，導(dǎo)致大量出血。其他機(jī)械損傷如內(nèi)鏡檢查時(shí)操作不熟練或患者配合不好造成食管、胃或十二指腸的損傷引起出血?；瘜W(xué)損傷如強(qiáng)酸、強(qiáng)堿導(dǎo)致急性腐蝕性病變，黏膜發(fā)生充血、水腫、糜爛、潰瘍致出血。
5.全身病變 白血病，血小板減少性紫癜，再生障礙性貧血常因血小板數(shù)量少、質(zhì)量差而導(dǎo)致出血。血友病患者常因凝血因子缺乏導(dǎo)致凝血活酶減少而引起凝血障礙出血。尿毒癥出血由于胃腸分泌液中氮質(zhì)代謝產(chǎn)物含量增高，其中尿素分解后所產(chǎn)生的氨與銨鹽對(duì)黏膜有刺激與腐蝕作用，導(dǎo)致消化道黏膜有糜爛、潰瘍而出血。應(yīng)激性潰瘍發(fā)病機(jī)制主要是黏膜缺血與胃酸的存在是本病發(fā)病的先決條件。在這些病例中，胃黏膜屏障對(duì)酸類常有通透性增高，潰瘍可發(fā)生在嚴(yán)重創(chuàng)傷或敗血癥發(fā)病幾小時(shí)之內(nèi)，但最常見的病癥是大出血。系統(tǒng)性紅斑狼瘡，可見廣泛的中小動(dòng)脈炎、血栓形成、發(fā)生梗死、出血和局部缺血。病變累及上消化道時(shí)可產(chǎn)生潰瘍出血。