單純皰疹病毒肺炎

(一)發(fā)病原因
HSV-1和HSV-2屬于皰疹病毒的a亞科。其體征為復(fù)制周期短，在組織培養(yǎng)中產(chǎn)生溶細(xì)胞性感染，在神經(jīng)節(jié)中呈潛伏狀態(tài)。HSV-1和HSV-2均有一20面體的核殼，核殼厚度約100nm，由162個殼粒組成，核殼包裹含病毒DNA的核心。當(dāng)病毒體穿過細(xì)胞核膜時獲得富含磷脂的病毒包膜。核殼體穿過核膜出芽釋放至細(xì)胞表面，可釋放至細(xì)胞外或直接進(jìn)入鄰近細(xì)胞開始進(jìn)一步的復(fù)制。完整的病毒體直徑約110～120nm。HSV DNA呈線型雙鏈，相對富含G C，分子量為96×106道爾頓。HSV-1和HSV-2的基因組有50%同源性，這與兩種血清分型的抗原交叉反應(yīng)和某些生物學(xué)特性近似有關(guān);但每型均有獨(dú)特的生物學(xué)特性，能被各種技術(shù)所區(qū)分。單純皰疹病毒在細(xì)胞核內(nèi)復(fù)制，產(chǎn)生皰疹病毒復(fù)制的組織病理學(xué)特征，即所謂的細(xì)胞病變效應(yīng)(cytopathic effect，CPE)，包括細(xì)胞腫脹、變圓，并可見到巨細(xì)胞和融合細(xì)胞，病變迅速擴(kuò)展到整個細(xì)胞層，可見Cowdry A型核內(nèi)包涵體。HSV能在許多細(xì)胞中增殖，常用人胚肺、人胚腎、兔腎、地鼠腎、猴腎等。HSV的宿主范圍很廣，能感染多種動物，如小鼠、家兔、豚鼠、地鼠、棉鼠、雞及雞胚尿囊膜等。
HSV可被脂溶劑滅活;該病毒處于pH小于4或溫度≥56℃的環(huán)境超過0.5h，即可消除其傳染性。
HSV-1可能為正常人口腔寄生病毒株，可從正常人口腔分泌物中分離出。如無急性上呼吸道感染或免疫抑制，單純攜帶病毒不會引起致命的呼吸衰竭。很少有病人以單純皰疹病毒肺部感染為第1原因入院。
(二)發(fā)病機(jī)制
單純皰疹病毒感染的體內(nèi)過程可分為5階段：初次皮膚黏膜感染，神經(jīng)節(jié)急性感染，潛伏感染，重新激活，反復(fù)感染。在易感宿主，接種有致病力的病毒到皮膚黏膜后，可發(fā)生初次感染。病毒復(fù)制使得子代病毒播散至鄰近的細(xì)胞，然后播散至感覺神經(jīng)的皮膚黏膜支配區(qū)。病毒到達(dá)神經(jīng)節(jié)的神經(jīng)細(xì)胞核，引起潛伏感染。病毒潛伏可為終生，亦可為病毒重新激活終止，導(dǎo)致臨床無癥狀或癥狀明顯。無證據(jù)表明神經(jīng)節(jié)潛伏感染后病毒可被消滅。
正常皮膚作為防御單純皰疹病毒感染的第1道防線。黏膜、結(jié)膜和因濕疹、燒傷、外傷或感染受損的皮膚比正常皮膚更易感。感染單純皰疹病毒的病人產(chǎn)生IgM、IgG和IgA抗體直接對抗病毒蛋白質(zhì)?？贵w的重要性尚不清楚，特異性抗體不能防止病毒重新激活或新生兒感染。然而，抗體可能在改變感染嚴(yán)重度方面有作用。
干擾素亦通過抑制病毒或免疫調(diào)節(jié)機(jī)制參與單純皰疹病毒感染的控制?；蛞蛩匾嗫赡芘c皰疹病毒感染有關(guān)。細(xì)胞免疫在控制單純皰疹病毒感染方面非常重要。先天性、獲得性或醫(yī)源性的細(xì)胞免疫缺陷病人可有較為經(jīng)常、嚴(yán)重和病程較長的皰疹病毒感染。在單純皰疹病毒感染病人，存在母細(xì)胞化反應(yīng)、抗體依賴或非抗體依賴的細(xì)胞毒作用和自然殺傷細(xì)胞活動。細(xì)胞免疫可限制感染，但不能阻滯潛伏感染和重新激活。與巨細(xì)胞病毒不一樣，皰疹病毒在人體肺泡巨噬細(xì)胞中不能復(fù)制，這可解釋為什么作為肺部病原皰疹病毒比巨細(xì)胞病毒少見。
除免疫抑制的因素外，許多因素可引起潛伏感染的病毒重新激活，包括生理性、病理性和精神性刺激，這些觸發(fā)因素可能通過細(xì)胞、體液或神經(jīng)內(nèi)分泌途徑，使?jié)摲《镜幕蛉ヒ种苹蛎庖弑O(jiān)控機(jī)制失調(diào)，最終導(dǎo)致潛伏病毒重新激活，如發(fā)熱、日曬過度、月經(jīng)來潮、服用腎上腺皮質(zhì)激素、產(chǎn)后、創(chuàng)傷、酗酒或任何類型的嚴(yán)重疾病。HSV易重新激活的高危病人包括老年人、霍奇金病、某些白血病、獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、接受免疫抑制劑治療的器官移植或腫瘤病人。這些病人的T-淋巴細(xì)胞功能或數(shù)量均有不同程度的抑制或減少，所以在細(xì)胞免疫受損的病人應(yīng)密切觀察HSV感染的征象。
晚近認(rèn)為：單純皰疹病毒可能為一個重要的呼吸道感染病原，尤其在免疫抑制的病人。局限性單純皰疹病毒性肺炎產(chǎn)生于上下呼吸道病毒的直接播散，而彌漫性單純皰疹病毒性肺炎為從生殖器官或口腔病變彌散來的病毒引起(最大可能為血源性)。已發(fā)現(xiàn)HSV-1和HSV-2的病毒血癥，二者均與彌漫性感染有關(guān)。大部分這類感染是由于內(nèi)源性病毒的激活，部分為皮膚黏膜皰疹病毒感染廣泛播散所致，外源性重新感染罕見?？谇火つ渭儼捳畈《靖腥境Ｏ扔诰窒扌苑窝装l(fā)生，與單純皰疹病毒性支氣管炎或食管炎有關(guān)，但在無皮膚黏膜皰疹病毒感染的患者亦可發(fā)生單純皰疹病毒性肺炎。繼發(fā)于氣管插管或燒傷的氣管損傷易使口咽部單純皰疹病毒直接播散至下呼吸道。細(xì)胞毒藥物化療和放療也可破壞正常上呼吸道黏膜，影響?zhàn)つぜ?xì)胞的再生，促使病毒播散。
病理改變：肺組織有炎性浸潤，肺實(shí)質(zhì)壞死，出血，細(xì)胞腫脹變圓，彌漫性間質(zhì)性肺炎，且大部分伴有皰疹病毒感染的細(xì)胞改變特征如核內(nèi)嗜酸性包涵體，可有壞死性單純皰疹病毒性氣管炎或單純皰疹病毒性食道炎。單純皰疹病毒性支氣管炎，表現(xiàn)為黏膜紅斑、水腫、滲出和潰瘍，表面可覆蓋有纖維膿性膜樣分泌物。