急性高原病

(一)發(fā)病原因
急性高原病的發(fā)病率與上山速度、海拔高度、居住時(shí)間以及體質(zhì)等有關(guān)。一般來(lái)講，平原人快速進(jìn)入海拔3000m以上高原時(shí)大約50%～75%的人出現(xiàn)急性高原病，但經(jīng)3～10天的習(xí)服后癥狀逐漸消失。多數(shù)作者認(rèn)為，本病的發(fā)生老年人低于青年人，女性低于男性;急性高原病的發(fā)生率與男性的體重指數(shù)(體重/身高2)呈正相關(guān)(p<0.05)，與女性的體重指數(shù)無(wú)關(guān)，說(shuō)明肥胖男性易感性大。
(二)發(fā)病機(jī)制
低壓性低氧是引起本病的基本原因。但它的病理生理及發(fā)病機(jī)制仍不清楚。目前的研究認(rèn)為，與以下幾個(gè)因素有關(guān)。
1.相對(duì)性肺泡通氣不足 肺通氣是氧運(yùn)輸過(guò)程的第一步。高原缺氧可刺激頸動(dòng)脈體的外周化學(xué)感受器，使肺通氣量增加，肺泡氧分壓升高，動(dòng)脈血氧飽和度增加，從而使機(jī)體攝取較多的氧。然而，有些人特別是那些患高原病的人，對(duì)低氧刺激后的肺通氣量并不明顯增加，出現(xiàn)相對(duì)性肺泡通氣不足(Hypoventilation)。Hackett認(rèn)為肺相對(duì)通氣不足可能由于原發(fā)性呼吸驅(qū)動(dòng)減弱(低氧通氣反應(yīng))，或由于繼發(fā)性通氣抑制(Ventilatory Depression)引起。Moore等對(duì)8例曾出現(xiàn)急性高原病癥狀者(易感者)和4例無(wú)癥狀者進(jìn)行低氧通氣反應(yīng)(HVR)的對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)前者的HVR明顯低于后者。當(dāng)模擬4800m高原時(shí)，與對(duì)照組相比，易感者的肺通氣量降低，呼氣末PCO2增高，動(dòng)脈血氧飽和度下降，而且出現(xiàn)急性高原病的癥狀，提示在平原通氣反應(yīng)低的人，進(jìn)入高原后易發(fā)生急性高原病。因此，低氧通氣反應(yīng)高低，被認(rèn)為是預(yù)測(cè)急性高原病的良好指標(biāo)之一。
2.體液潴留和體液重分配 Singh等觀察到當(dāng)平原人快速到達(dá)4500m高原后，多數(shù)人出現(xiàn)面部和踝部水腫，多尿和體重減輕，但一般在2～3天的高原習(xí)服后恢復(fù)正常。然而，有少數(shù)人恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)，并出現(xiàn)尿少，體重增加等。體重增加與高原反應(yīng)的嚴(yán)重性呈正相關(guān)。利尿劑和皮質(zhì)激素可預(yù)防和治療急性高原病。這些資料證明，體液潴留或體液從細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外的轉(zhuǎn)移與急性高原病的發(fā)生有關(guān)。體液潴留的機(jī)制較復(fù)雜，有多種因素參與。急性高原病包括高原肺水腫病人血漿或尿中抗利尿激素(antidiuretic hormone，ADH)濃度升高。ADH分泌增多導(dǎo)致遠(yuǎn)端腎小管和集合管中水分重吸收增加，從而出現(xiàn)水腫、尿少。但也有人認(rèn)為，抗利尿激素只在高原肺水腫時(shí)增加，而急性高原病并不明顯增加。Bartsch等發(fā)現(xiàn)急性高原病易感者進(jìn)入4559m高原時(shí)腎素和醛固酮的水平明顯高于對(duì)照組。腎素由腎小球旁細(xì)胞合成和分泌，在肝臟中形成的血管緊張素原(Angiotesinogen)的作用下降解為血管緊張素I(Angiotensin I)，后者在血管緊張素轉(zhuǎn)化酶的作用下形成血管緊張素Ⅱ。血管緊張素Ⅱ可引起周?chē)苁湛s，并作用于腎上腺皮質(zhì)激素促使醛固酮分泌，從而增加鈉離子在腎小管的重吸收和鈉水潴留。另外，還發(fā)現(xiàn)血液中去甲腎上腺素的含量增高，說(shuō)明缺氧也可刺激交感神經(jīng)釋放兒茶酚胺，使腎血管收縮，腎血流量降低，從而減少腎小球?yàn)V過(guò)率，減少排尿。因此，病人的尿少與腎小球?yàn)V過(guò)率降低也有關(guān)。
3.顱內(nèi)壓增高 急性高原病患者常出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭痛及夜間周期性呼吸等神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀，這些癥狀與顱內(nèi)壓升高有關(guān)。Mastsuzawa等對(duì)10名健康人模擬低氧8h后，作了腦部磁共振(MRI)檢查，結(jié)果凡有嚴(yán)重急性高原病癥狀者，大腦白質(zhì)出現(xiàn)水腫。最近(1998)Hackett等觀察了9例高原腦水腫的腦部MRI，其中有7例大腦白質(zhì)，特別是胼胝體水腫，而灰質(zhì)未發(fā)現(xiàn)異常。目前認(rèn)為，中、重型急性高原病多半有腦間質(zhì)水腫，但輕型者是否也發(fā)生腦水腫尚不明確。其腦間質(zhì)水腫的機(jī)制尚有爭(zhēng)議。按傳統(tǒng)的理論，缺氧直接抑制Na -K -ATP酶，使鈉泵失活，鈉離子在細(xì)胞內(nèi)積累，進(jìn)而發(fā)生腦水腫。但近來(lái)有人發(fā)現(xiàn)，在高原由于腦血流量增加，腦組織的氧傳遞維持正常，故缺氧甚至嚴(yán)重缺氧并不影響離子通道。Hackett認(rèn)為，高原腦水腫是由于腦血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，或血-腦屏障的氧感受器通道失調(diào)引起的血管性(angio)或間質(zhì)性(interstitial)腦水腫。其原因?yàn)榈脱跣阅X血管擴(kuò)張，腦血流量增加，毛細(xì)血管壓異常升高，從而導(dǎo)致血管通透性增高，血液中的水分從血管移入間質(zhì)，出現(xiàn)間質(zhì)性水腫。動(dòng)物模型發(fā)現(xiàn)，清醒的綿羊吸入低氧混合氣體96h，腦毛細(xì)血管壓從20mmHg升高至50mmHg，血-腦屏障的滲透性顯著增加，腦組織水分增加，干濕度比值明顯降低。造成血-腦屏障通透性增加的原因，可考慮既有血管壁的機(jī)械性損傷，又有生物化學(xué)因素所致。如低氧性腦血管擴(kuò)張，腦血流量及壓力增高，致使血管膨脹，管壁切應(yīng)力性損傷，造成毛細(xì)血管通透性增加。急性缺氧使血中某些代謝產(chǎn)物，如緩激肽、組胺、花生四烯酸等增加，并導(dǎo)致腦血管擴(kuò)張，通透性增加。
4.肺氣體交換障礙 早期或輕度急性高原病的肺功能無(wú)明顯改變。但中、重型者肺功能可出現(xiàn)異常，包括肺活量降低、殘氣量和閉合氣量增加，肺部阻抗減弱。Kronenberg等報(bào)告，正常人從海平面快速到達(dá)3800m地區(qū)72h時(shí)，靜態(tài)肺順應(yīng)性下降20%，肺泡-動(dòng)脈氧分壓差(A-aDO2)增加。Selland等對(duì)高原肺水腫易感者在低壓艙內(nèi)模擬4400m時(shí)，肺活量降低，殘氣量增加，最大呼氣中段流量顯著降低。有位學(xué)者在海拔4700m發(fā)現(xiàn)，急性高原病病人肺彌散量明顯降低，并且與急性高原病癥狀計(jì)分值呈負(fù)相關(guān)。肺功能的異常與缺氧引起的肺間質(zhì)水腫(pulmonary interstitial edema)或亞臨床肺水腫(subclinical edema)有關(guān)。如缺氧引起的肺血管收縮，肺小動(dòng)脈阻力增加，以及低氧的應(yīng)激反應(yīng)等，促使肺毛細(xì)血管和肺泡上皮細(xì)胞通透性增高，血管內(nèi)液體向間質(zhì)溢入，出現(xiàn)肺間質(zhì)水腫，其結(jié)果既縮小彌散面積，減少肺彌散量，又使肺內(nèi)水分增多而降低肺彈性，壓迫周?chē)≈夤?，致小氣道阻塞?/p>