老年人原發(fā)性高血壓引起的良性小動脈腎硬化

(一)發(fā)病原因
良性小動脈腎硬化癥是由長期未控制好的良性高血壓造成，血壓越高、持續(xù)時間越久，病變越重。動脈病變主要為入球小動脈壁玻璃樣變，及小葉間動脈和弓狀動脈壁肌內(nèi)膜增厚，由它們造成缺血性腎實質(zhì)損害。
(二)發(fā)病機制
1.病理 大體上見雙腎對稱，大小正常或輕至中度縮小，嚴(yán)重縮小者罕見，早期表面正常，后呈細(xì)顆粒狀凹凸不平，腎盂腎盞系統(tǒng)正常。鏡下見有2種具有一定特征的小動脈病變：
(1)肌內(nèi)膜肥厚(myointimal hypertrophy)：常出現(xiàn)在弓形動脈和小葉間動脈，而以后者最為明顯，表現(xiàn)為內(nèi)彈力膜雙軌征和中層肥厚。
(2)玻璃樣變：以入球小動脈最明顯，管壁玻璃樣物質(zhì)增厚，充以均勻一致的嗜伊紅玻璃樣物質(zhì)，增滑肌細(xì)胞萎縮，管腔可狹窄。玻璃樣特質(zhì)由大量糖蛋白和膠原特質(zhì)組成，故PAS染色陽性。應(yīng)用免疫熒光技術(shù)可發(fā)現(xiàn)玻璃樣變區(qū)域內(nèi)有IgM、C1和C3沉著。如同在動物模型上所見到的，玻璃樣物質(zhì)是高血壓引起血管壁滲透性增強后血液成分侵入造成的。Kashgarin總結(jié)有關(guān)文獻(xiàn)后認(rèn)為：玻璃樣特質(zhì)來源于3個途徑：
①血漿大分子物質(zhì)經(jīng)內(nèi)膜侵入血管壁。
②血管壁的細(xì)胞外基質(zhì)合成增加。
③受損的內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞和基底膜的融合?？磥鞬ashgarin的觀點似更全面。
高血壓引起的小動脈硬化病變可以遍及全身，但以腎臟最明顯，這可能是因為腎動脈與腹主動脈直接相通，腎血流量又很大(占單位時間內(nèi)心輸出量的25%)，強大的高壓血流對腎內(nèi)小動脈必然產(chǎn)生較大的影響。腎小動脈的硬化程度一般與視網(wǎng)膜和胰腺小動脈的硬化相平行。
小葉間動脈和入球小動脈玻璃樣變往往是原發(fā)性高血壓患者腎病理切片中僅有的發(fā)現(xiàn)(腎小球和腎小管正常)，所以它可能代表高血壓腎血管損害的最早表現(xiàn)，這與動物模型中所見相符。
當(dāng)小動脈病變、管壁增厚、管腔狹窄發(fā)展到一定的嚴(yán)重程度，腎小球的供血明顯減少，遂造成腎小球和腎小管的缺血性病變，前者表現(xiàn)為腎小球毛細(xì)血管皺縮性萎陷(wrinkling collapse)，毛細(xì)血管壁增厚、系膜基質(zhì)增加，腎小球囊壁增厚，其后腎小球萎縮變小，甚至整個硬化。由于腎小管的血液供應(yīng)來源于腎小球，對缺血更敏感，故腎小管病變先于腎小球，早期混濁腫脹，以后腎小管萎縮，基底膜增厚，腎間質(zhì)纖維化。
腎小球的硬化和間質(zhì)纖維結(jié)締組織的收縮，使腎表面出現(xiàn)凹陷，相對正常的腎小球發(fā)生代償性肥大，加上腎小管的代償性肥大和擴張，使腎臟表面凸起，形成肉眼見到的腎表面許多細(xì)小顆粒。
無高血壓的正常老年人的尸解中可以發(fā)現(xiàn)輕度的小動脈玻璃樣變;糖尿病患者也可以有腎小動脈玻璃樣變，但它是同時累及入球和出球小動脈，此與高血壓主要累及入球小動脈不同;年輕非糖尿病者腎活檢中發(fā)現(xiàn)小動脈玻璃樣變應(yīng)考慮其病因為高血壓，但無法據(jù)此來識別此高血壓是原發(fā)還是繼發(fā)，從光鏡和電鏡觀察原發(fā)性高血壓造成的腎血管損害與腎血管性高血壓(由于腎動脈狹窄)引起的非狹窄側(cè)腎血管損害并沒有區(qū)別。
Tracy等曾對有高血壓記錄至少有幾年的住院死亡病例的腎小動脈硬化程度做定量病理分析，然后用多元回歸方法進(jìn)行總結(jié)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腎小動脈硬化程度(以小動脈的肌內(nèi)膜肥厚和玻璃樣變程度作為指標(biāo))與死前數(shù)周至數(shù)月內(nèi)的高血壓程度呈明顯的正想關(guān)，而與以往的血壓情況(點低或更高)無關(guān)，有些患者(尤其是癌癥病人)在死亡前相當(dāng)?shù)囊欢螘r期內(nèi)血壓已正常，其腎小動脈硬化程度是輕的(不論以往高血壓程度如何)，這說明高血壓引起的良性小動脈病變當(dāng)高血壓糾正后至少有可能部分恢復(fù)。
綜合上述和動物實驗結(jié)果，原發(fā)性高血壓由于：
1.本身病程進(jìn)展緩慢。
2.腎小動脈的代償性中層肥厚有可能抑制其玻璃樣變的進(jìn)一步發(fā)展。
3.在病程中當(dāng)血壓趨于穩(wěn)定時肌內(nèi)膜肥厚和玻璃樣變還可能部分恢復(fù)，所以：
(1)它的腎小動脈病變在一段很長時間內(nèi)(按Perera的統(tǒng)計平均至少15年，見下)不至于發(fā)展到足以引起腎小球和腎小管缺血性病理變化的嚴(yán)重程度。
(2)即使發(fā)生了缺血性腎小球和腎小管病變，甚至出現(xiàn)了腎功能不全，其發(fā)展也是緩慢的(血壓得到滿意控制后或許不再怎么進(jìn)展)，很少發(fā)生終末期尿毒癥，或出現(xiàn)尿毒癥前多數(shù)已死于心、腦血管合并癥狀。
2.病理生理
晚近，Alba等結(jié)合臨床概括原發(fā)性高血壓病程中腎臟功能和病理變化：
第一階段(早期)：血壓輕度升高但不穩(wěn)定;腎血流量(RBF)和腎小球濾過率(GFR)均增加，鹽負(fù)荷后有鈉利尿現(xiàn)象。腎小動脈壁可出現(xiàn)不規(guī)則灶狀玻璃樣物質(zhì)沉積，腎小球一般正常。
第二階段(中期)：血壓持續(xù)穩(wěn)定升高，但舒張壓不超過14.7kPa(110mmHg);RBF有一定程度降低，腎小管對缺血敏感，可能出現(xiàn)輕度損傷，表現(xiàn)為尿中N-乙酰-B-葡萄糖苷酶(NAG)、β2微球蛋白排出增加;GFR一般正常，濾過分?jǐn)?shù)增加。腎小動脈有普遍的玻璃樣變，小葉間動脈出現(xiàn)中層肥厚和纖維化，但內(nèi)徑并未縮小，腎小球和腎小管可以有輕度缺血性變化：局限性毛細(xì)血管壁增厚和毛細(xì)血管襻皺縮，局灶性腎小管萎縮、基底膜增厚、分裂。硬化，它常是全身性動脈粥樣硬化的一部分，但和全身其他部位的動脈粥樣硬化程度未必平行?；颊叨酁槔夏?，腎血管病變狹窄可引起腎血管性高血壓和整個腎臟缺血縮小，主要分支狹窄則其供血范圍的腎實質(zhì)缺血纖維化，可引起腎表面比較明顯的收縮瘢痕;病人可出現(xiàn)少量蛋白尿，亦可出現(xiàn)腎功能不全，原發(fā)性高血壓在引起腎小動脈硬化的同時可促進(jìn)動脈粥樣硬化，Vetrorec給200名高血壓患者(平均年齡57歲)進(jìn)行冠脈和腹部動脈造影，發(fā)現(xiàn)有21名(11%)腎動脈狹窄(管徑縮窄>50%)，所以應(yīng)注意二病可同時存在。臨床上，常見老年人在感染、發(fā)熱等應(yīng)激情況下出現(xiàn)輕度氮質(zhì)血癥，此時檢查尿蛋白，或陰性或僅有少量，患者不一定有明顯的高血壓病史，這大多是老年腎、腎動脈粥樣硬化和腎小動脈硬化三者并存的表現(xiàn)。
病理診斷：如臨床診斷發(fā)生困難，可作腎活檢，病理符合原發(fā)性高血壓引起的良性小動脈腎硬化，其腎小動脈硬化程度與腎小球、腎小管和間質(zhì)缺血和纖維化病變程度相一致。但本病因有高血壓和小動脈硬化，腎穿刺容易出血，需加以注意(尤其老年患者)。