老年人免疫性血小板減少性紫癜

(一)發(fā)病原因
本病病因尚未完全闡明。
(二)發(fā)病機制
1.急性型 多數(shù)患者在發(fā)病前1～3周，有病毒感染史，如風疹、麻疹、水痘、皰疹、腮腺炎或上呼吸道感染等。感染與血小板減少之間的關系尚未完全闡明，目前多認為病毒感染后機體產生相應抗體，并形成免疫復合物(immune complex，IC)，IC與血小板上的Fc受體(FcR)結合，引起靶細胞破壞。此外病毒感染還可能改變了血小板的結構，而使自身的血小板具有免疫原性，產生自身抗體，與血小板膜抗原起反應，結合于單核-吞噬細胞系統(tǒng)的FcR并被其吞噬;病毒感染還可直接損傷巨核細胞，影響血小板生成使血小板減少。應用封閉巨噬細胞Fc受體或脾切除治療均可使血小板升高也說明兩者在ITP的發(fā)病過程中起一定的作用。
2.慢性型
(1)免疫介導因素：1951年Harrington發(fā)現(xiàn)自己輸注ITP患者的血漿后，迅速出現(xiàn)外周血血小板減少，證實ITP患者體內存在抗血小板因子;以后證明此因子是血清中的一種球蛋白，其理化性質為IgG。目前公認抗血小板抗體是導致ITP患者血小板減少的主要原因。經多年研究發(fā)現(xiàn)，抗血小板抗體主要針對血小板膜上的糖蛋白(glycoprotein，Gp)，抗血小板抗體可與GpⅡb/Ⅲa、GpⅠb/Ⅸ、GpⅡb等抗原部位結合，也可與心磷脂抗原、MHCⅠ類分子相互作用，近年還發(fā)現(xiàn)了整合素亞家族成員ανβ3的自身抗體，說明抗血小板抗體識別的抗原有多種，因此本病可能是一組可與不同抗原產生抗血小板抗體的綜合征。
(2)血小板減少的機制：目前認為主要是血小板與自身抗體結合后，與單核巨噬細胞上的FcR結合并最終被吞噬，從而引起血小板減少;當血小板結合抗體量多時，可形成IgG二聚體，活化補體通過C3b與巨噬細胞上的C3bR(主要在肝表達)結合，最后被吞噬;病毒感染時單核巨噬細胞上的FcR和C3bR表達均增高，血小板破壞加速。另外病毒還可直接損傷巨核細胞使血小板生成減少;巨核細胞與血小板有共同抗原，故抗體除了與血小板結合外也作用于巨核細胞，使其成熟發(fā)生障礙，血小板生成減少或產生后迅速在髓內破壞。
(3)免疫調節(jié)障礙：ITP患者體內抑制性T細胞功能減退，使活化的B細胞產生抗體增多;活動性ITP患者外周血CD5+B細胞明顯增多，其產生的多反應性抗體也有自身抗體的作用。
(4)肝脾在ITP發(fā)病中的作用：已經證明脾是血小板抗體產生的主要部位，體外組織培養(yǎng)證實脾可合成IgG，且ITP患者脾合成IgG的能力是正常人的7倍以上。應用IVIG治療封閉巨噬細胞FcR及切脾治療有效，說明脾是血小板破壞的主要場所;血小板上抗體密集形成二聚體，激活補體產生C3b，在肝被C3bR阻留，血小板被破壞。此外，骨髓也是靶細胞被破壞的場所。
(5)血小板生成減少：對血小板自體轉換率(rate of turnover)的研究發(fā)現(xiàn)大部分ITP患者的血小板轉換正常或降低，我們對ITP患者骨髓巨核細胞發(fā)育過程中Gp Ⅰb、Ⅱb、Ⅲa的積分光密度值進行測定，發(fā)現(xiàn)巨核細胞Gp Ⅰb、Ⅱb、Ⅲa的積分光密值與正常對照相較明顯減低(P<0.005)。上述結論說明ITP的血小板減少不僅有破壞過多，同時還有生成不足的因素。
(6)干細胞缺陷：利用自身免疫病的動物模型W/BF1雄性小鼠進行的研究證明了這一點：給小鼠以致死量的全身照射(8.5Gy)，然后輸入去T細胞的BABL/C小鼠的骨髓細胞，移植后存活小鼠的血小板恢復正常;反之，將去T細胞的雄性W/BF1小鼠的骨髓移植給經致死量照射后的健康小鼠，存活小鼠逐漸出現(xiàn)血小板減少。上述試驗表明自身免疫病小鼠存在干細胞缺陷。
(7)雌激素的作用：本病育齡期婦女多見，妊娠時易復發(fā)，推測雌激素可能參與了發(fā)病，有人認為雌激素可增強脾對血小板的吞噬作用。